異地就醫再迎利好: 超96%縣實現門診跨省結算 年內將覆蓋全國每個縣

2022年05月20日00:08

醫保跨省直接結算取得新進展。

21世紀經濟報導記者從國家醫保局獲悉,目前,住院費用跨省直接結算已覆蓋全國所有省份、所有統籌地區、各類參保人員和主要外出人員。截至2022年4月底,全國住院費用跨省直接結算已聯網定點醫療機構5.73萬家,基本覆蓋了所有一至三級定點醫院,累計直接結算1324.96萬人次。

在門診跨省結算方面,截至2022年4月底,全國96%以上的縣至少有一家定點醫療機構能夠跨省直接結算普通門診費用,已聯網定點醫療機構6.10萬家,定點零售藥店12.73萬家,累計直接結算1918.93萬人次。

同時,全國74個統籌地區啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。

參保人通過線上線下多種渠道在參保地醫保經辦機構進行備案,到就醫地的定點醫療機構持社保卡就醫,即可在就醫地完成即時結算,無需再返回參保地進行手工報銷。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜在接受21世紀經濟報導記者採訪時表示:“大力推進醫保跨省直接結算工作,對於異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員以及確有合理異地轉診需求的人員而言,能夠避免他們在參保地與就醫地間往返奔波,減輕個人墊付的壓力,同時縮短報銷的週期,增強群眾就醫的獲得感。”

目前,全國統一的醫保信息平台全面建成,有力助推了異地就醫結算工作。國家醫保局介紹稱,新系統住院結算平均響應時間約 0.8 秒,比舊系統性能平均提升3至5倍。參保人在國家醫保服務平台APP異地就醫備案欄目中可以查詢到各統籌地區定點醫藥機構開通住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結算的情況,醫保經辦機構聯繫方式以及各地系統停機公告等信息。

廖藏宜表示,下一步應當加快推進全國範圍內醫保待遇清單的統一,同時健全國家平台的運維體系,保證地方經辦過程中的結算順暢,為參保人提供更加便捷的醫保服務。

跨省就醫結算,需先備案

我國自2014年起逐步啟動異地就醫直接結算政策,從省內到跨省,從住院到門診逐漸擴容。

“先備案、選定點、持卡就醫”是跨省就醫結算的流程。在備案方面,截至2022年4月底,全國醫保系統累計完成異地就醫備案4117.13萬人次。2022年1至4月,通過國家統一的線上備案渠道成功辦理備案58.12萬人次。參保人可通過國家醫保公共服務平台APP、“國家異地就醫備案”微信小程式進行線上備案,無需再跑窗口。

為何需要備案?一家公立醫院院長告訴21世紀經濟報導記者,主要是為了引導有序就醫,保障參保地醫保基金的穩定運行。

“備案一定程度上是對參保人的身份進行審核。由於我國的醫療資源分佈不均,優質醫療資源主要集中在大城市,如果取消備案,大城市的大醫院人滿為患的現象將更為突出。而跨省就診患者的醫療費用是由參保地的醫保基金按比例報銷,長此以往,參保地將承擔更大的支出壓力。”該院長說。

21世紀經濟報導記者登錄線上備案平台查詢到,參保地醫保經辦機構將只受理異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員以及異地轉診人員的備案申請,其中轉診人員需上傳轉診轉院證明材料。

部分地區對於未按規定辦理備案的人員,予以報銷比例方面的削減。如福州市規定,在聯網定點醫療機構就醫,醫保基金按福州市規定支付標準的50%結算;在非聯網的定點醫療機構就醫,按支付標準的30%結算;在非定點醫療機構就醫的不予報銷。

年內重點推進門診費用跨省直接結算

相較住院費用跨省直接結算而言,門診費用跨省直接結算工作啟動較晚,難度也更大。在2021年7月召開的國務院政策例行吹風會上,國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人蔣成嘉表示,難度主要體現在三個方面。首先,門診就醫的頻次和結算量要遠高於住院,而門診費用結算對時效性要求更高;其次,各地醫保門診報銷政策地區間有差異;再次,以往各地醫保和醫院信息系統建設標準不統一,需要逐一改造接口,參保人如果沒有進行備案、中斷繳費、社保卡沒有激活、所在市縣和醫藥機構沒有開通門診直接結算,都會導致結算失敗。

廖藏宜告訴21世紀經濟報導記者,門診直接結算對於醫保基金監管也提出了高要求。他說:“住院直接結算往往有比較明確的疾病指征或臨床路徑作為參考,而門診直接結算則相對隨機,較難區分哪些是合理的醫療需求,哪些可能涉及欺詐騙保行為。”

如今,全國統一的醫保信息平台已全面建成,在異地就醫結算、醫保智能監管等領域築牢了堅實基礎。國家醫保局黨組成員、副局長施子海指出,這徹底結束了過去系統分割、煙囪林立的歷史,醫保信息化標準化取得里程碑式突破。

2022年4月,國家醫保局黨組撰文指出,要實現年內每個縣均開通普通門診費用跨省直接結算服務,所有統籌地區均開通五種門診慢特病相關費用跨省直接結算服務,探索線上辦理異地就醫醫療費用手工(零星)報銷。

廖藏宜表示,要實現上述目標,首先要加快推進全國範圍內醫保待遇清單的統一,其中就包括門診的用藥範圍、待遇標準等。2021年1月,國家醫保局與財政部聯合印發了《關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》,要求各地對以往出台的與清單不相符的政策措施,由政策出台部門具體牽頭,原則上3年內完成清理規範,同國家政策銜接。

再者,要健全國家平台的運維體系,保證地方經辦過程中的結算順暢。具體關注門診病種的賦碼,醫療機構、零售藥店的結算系統與國家平台的對接,以及地方藥品庫、診療庫、服務設施庫在國家平台擴容等問題。

目前,異地就醫執行的是“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的結算辦法。廖藏宜說,今年全國醫保用藥範圍將實現基本統一,但報銷標準還應執行參保地的起付線、標準支付比例、最高支付限額等規定。

(作者:尤方明 編輯:周上祺)

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