北京市民速看!年付195元能管醫保外住院自付和海外特藥,最多賠300萬!

2021年07月27日08:20

  北京市民速看!年付195元能管醫保外住院自付和海外特藥,最多賠300萬!

  來源:北京商報

  生活在北京太幸福!

  一年僅需195元,就能獲得醫保目錄內外最高300萬元的醫療保障。

  7月26日(昨天)起,2000餘萬北京醫保參保人迎來了正式上線開售的北京普惠健康保。

  只要是北京市基本醫療保險在保狀態的參保人員(包括城鎮職工基本醫療保險參保人員、城鄉居民基本醫療保險參保人員等),均可關注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公眾號在線投保。

  北京醫保在保狀態的參保人還可以通過“北京通App”首頁服務一鍵參保!

  醫保局、金融局指導的

  普惠保險來了!

  “北京普惠健康保”,是專為北京醫保參保人定製,緊密銜接基本醫療保險的一款普惠的商業健康保險產品,由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司設計開發,醫渡雲提供主運營平台,並由北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導,由中國銀行保險監督管理委員會北京監管局負責監督。

  “北京普惠健康保”保費為每人每年195元。在保障責任方面,300萬元醫療保障涵蓋醫保目錄內住院+門診個人自付費用、醫保目錄外住院個人自費費用和100種海內外高額特藥費用。此外,該產品還免費為參保人提供出院後5次複查陪診或上門護理增值服務。

  “北京普惠健康保”專為北京市醫保在保狀態的參保人定製,不限年齡、不限戶籍、不限職業、不限健康狀況,無需體檢,高齡老人、高危職業、既往症人群均可投保。

  與其他商業健康保險不同,惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往症人群可承保可賠付。以提高免賠額、降低賠付比例實現“可投保、可理賠”。

  對比其他城市的類似產品,“普惠保”特藥範圍擴大到100種,涵蓋25種國內惠民常用抗癌和地產藥品以及75種海南自由貿易港博鼇樂城國際醫療機構可提供的特殊藥品,適用於肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病、甲狀腺癌等36種重大疾病。

  而在理賠方面,首先,醫保目錄內住院+門診個人自付費用,超出北京市當年大病醫療保險起付標準即可報銷,最高可賠付100萬元/年,健康人群賠付80%,特定既往症人群賠付40%。

  其次是醫保目錄外住院個人自費費用,其最高可賠付100萬元/年,健康人群只需滿足2萬元的年度免賠額、特定既往症人群滿足4萬元的年度免賠額就可獲得賠付,健康人群賠付比例為70%、特定既往症人群賠付比例為35%。

  最後是100種海內外高額特藥費用,其中25種國內特藥最高保額為50萬元/年,75種國外特藥最高保額為50萬元/年,合計最高保額100萬元/年,健康人群的年度免賠額為2萬元,給付比例為60%,特定既往症人群的年度免賠額為4萬元,給付比例為30%。

  北京市醫療保障局黨組書記、局長馬繼業表示,該產品在設計上覆蓋全民、保障全面,將有效緩解人民群眾高額醫療費用負擔,是對基本醫療保險的有效補充,是北京多層次醫療保障體系建設的重要組成部分。

  北京普惠健康保PK滬惠保

  後起之秀“亮劍”四大特色

  和不久前以739萬參保人數的成績“收官”的滬惠保相比,今日落地的北京普惠健康保產品有何異同?

  北京商報記者梳理髮現,二者皆為當地醫療保障局指導下開發的產品。其中,北京普惠健康保的保費為每人每年195元,高於滬惠保的115元,而前者總保額高達300萬元,亦高於滬惠保的230萬元。

  除了保費、保額存在不同外,二者最主要的區別在於產品保障範圍上——滬惠保不保醫保內的醫療費用,而北京普惠健康保不保質子重離子醫療費用。

  特藥費用的保障方面,相較滬惠保21種特藥的費用,北京普惠健康保的保險責任覆蓋了100種特藥的費用,其中包括25種國內特藥、75種國外特藥。不過,滬惠保特藥費用免賠額為0元,北京普惠健康保免賠額則是健康人群2萬元、特定既往症人群4萬元,給付比例也不盡相同。

  業內人士分析指出,儘管滬惠保與北京普惠健康保均有對醫保外住院醫療費用的保障,包括參保人員按規定在定點醫療機構住院發生的醫保目錄外合規的、個人自費的醫療費用,保額100萬元,但北京普惠健康保有著單一藥品每年報銷上限設置為30萬元,體內放置材料(含人體器官、晶體、心臟起搏器等特殊耗材)個人負擔部分按60%納入報銷費用範圍,且每年報銷上限設置為10萬元的特色化要求。

  業內人士認為,北京普惠健康保的保障範圍同時涵蓋了社保內和社保外,對於高額風險來說,還是有很實際的意義,因為單獨覆蓋其中任何一個方面,消費者終究也可能有高額的費用支出。

  那麼,與市面上其他城市同類產品相比,北京普惠健康保有何亮點?中國人壽財險北京市分公司副總經理薑永斌指出,該產品四大亮點分別為北京市基本醫保參保人專屬、百種海內外高額特藥、自付自費均可報、既往症可保可賠付。

  對於既往症患者可承保可賠付的設計,中國太平洋人壽保險北京分公司副總經理張小席解釋稱,該產品推出的一個重要目的就是極大縮小參保患者醫保報銷後的個人負擔保障缺口,減輕參保人的就醫負擔,防止出現因病返貧與因病致貧。此外,該產品的定價建立在精算基礎上,且做了合理的風險防範。

  此外,北京普惠健康保包含5次複查陪診或上門護理服務的增值服務也是一大特色。據中國平安產險北京分公司副總經理劉晟陽介紹,客戶在發生住院或手術情況下,可以申請增值服務,服務期限為投保期結束後至2022年12月31日。劉晟陽表示,對於大病患者而言極為便利,該增值服務不僅實用性強,而且使用頻率極高,且增值服務清單有25項服務可選,種類豐富;同時,該增值服務無等待期,北京市公共交通可觸達地區保證24小時上門,其他地區48小時內上門。

  百萬醫療險or北京普惠保?

  業內:老人、嚴重既有病症者可買普惠保

  響應“健康中國”的號召,市面上健康保險產品層出不窮。身為城市定製型普惠健康保險賽道上的“後起之秀”,對很多北京市民而言,陷入了買北京普惠健康保還是百萬醫療險的兩難。

  泰康養老保險北京分公司副總經理王漢中表示,對比來看,百萬醫療一般是面向全國銷售的純商業保險;北京普惠健康保,城市化定製型產品,政府監督指導,緊密銜接本地基本醫療保險。

  同時,王漢中表示,大部分百萬醫療在投保時都需要做健康告知,一些患病人群或者亞健康人群可能會不符合投保條件,或者即使可以投保,相應疾病的治療費用也不可理賠;北京普惠健康保對既往症患者可投保可理賠。最後,王漢中表示,百萬醫療保費價格隨著年齡增長而增長,尤其一定年齡後,價格可能數倍於普惠健康保;相比之下北京普惠健康保老少均價,價格更加親民。

  中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠則認為,這因人而異。他表示:“對於細緻比較條款和價格的人員,可能會先考慮同時參保城市定製型普惠健康保險,然後考慮參與一兩個網絡互助,再考慮參與百萬醫療險,特別是在百萬醫療險普遍不能長期續保的情況下。重疾險和護理險的保障內容差異大,仍然很值得投保。”

  而首都經貿大學保險系副主任李文中亦分析指出,百萬醫療對於高齡人士、嚴重既有病症者和高風險行業從業者都是不能投保的,但是北京普惠保對這些人群都可以投保;百萬醫療提供門診保障,但是北京普惠保不提供;百萬醫療往往對於重疾住院零免賠,但是北京普惠保是有較高免賠的;百萬醫療對被保險人是否有社保沒有強製性要求,但是北京普惠保要求被保險人必須有北京當地的社保。

  因此,李文中認為:“北京普惠保最大的競爭優勢就是對高齡人士、嚴重既有病症者和高風險行業從業者的吸引力。通過比較來看,北京普惠保對於百萬醫療保險市場的衝擊會有一些,但是很有限。因為各自的主要參保人群會有比較大的差別。”

  那麼,如果用戶已投保百萬醫療險等商業保險,是否還可購買北京普惠健康保?

  王漢中介紹稱,如果用戶已投保百萬醫療險等商業保險,還可以再購買北京普惠健康保來進一步提高保障水平;若用戶已投保的是定額給付型重疾保險,與北京普惠健康保結合,定額給付保障提供一次性較大金額的給付+北京普惠健康保提供醫療費用報銷保障,可以更安心。若用戶已投保的是費用報銷型醫療保險,與北京普惠健康保結合,可進一步提高醫療費用保障額度。

  而反過來,若消費者投保了北京普惠保之後再投保其他商業醫療保險,業內人士認為一般來說這是不划算的。

  “醫療保險遵循補償原則,二者存在大量重複保障,消費者買了兩份保險並不能按照兩份保險合同分別獲得完整的保障。不過,由於重大疾病保險是定額給付的,只要被保險人確診了保障範圍內的疾病,保險人就按照合同約定給付重疾保險金,不論被保險人是否有其他健康保險。”李文中便如是解釋道。

  因此,李文中指出,對於投保了北京普惠保的消費者而言,如果能夠購買重大疾病保險,再購買一份重大疾病保險可以獲得更多的保障,畢竟罹患重疾損失不僅是醫療費用,還有收入等其他損失。不過,對於那些財務比較緊張的人來說,投保了北京普惠保之後再投保重大疾病保險的效用也是降低的,購買意願並不強。再者,對於那些高齡人士、嚴重既有病症者和高風險行業從業者一般也不符合重大疾病保險的投保條件。

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