洪澇過後的創傷、吸入性肺炎、低溫......如何處理?一文總結!

2021年07月22日09:40

  央視新聞報導,7 月 17 日以來,河南省遭遇極端強降雨,持續強降雨已造成河南多地道路、地鐵等公共設施被淹,人員被困。

  在 2011 年日本大地震中,約有 2 萬人死亡或失蹤,其中 90 % 的遇難者是死於海嘯後溺水。溺水(海水)後主要併發症是創傷、低溫、皮膚膿腫與吸入性肺炎。

  洪澇災害之後,繼發的傷症該如何處理?

  一、溺水後的吸入性肺炎

  溺水常見的損傷機製是低氧、酸中毒與低灌注。肺臟與神經損傷是主要死因,溺水事件對於所有重要臟器來說都是一場災難。

  治療早期肺炎常被誤診,因為早期影像學表現主要是肺充斥著大量水分[1]。有研究發現在溺水住院患者中僅 12 % 合併肺炎而需要抗生素治療[2]。預防性抗菌治療傾向於選擇針對更耐藥和更凶險的病原體[3]。

  吸入性肺炎的主要病原菌有產氣單胞菌屬、類鼻疽伯克霍爾德菌、銅綠假胞菌、肺炎鏈球菌及波氏賽多孢菌(Scedosporium boydii,一種真菌)等,雖然在 2004 年印度洋地震海嘯報導中有曲黴菌肺炎發生,但 2011 年日本海嘯卻鮮有相關報導[4]。

  用藥推薦:

  溺水後的產氣單胞菌肺炎主要表現為快速的呼吸狀況惡化,產氣單胞菌通常對第 3 代頭孢與氟喹諾酮類敏感[5]。

  肺炎鏈球菌肺炎按 2016 年中國 CAP 指南[6]推薦靜脈青黴素 G、頭孢類

  等,如青黴素 MIC ≥ 2 mg/L,則可考慮

   三代頭孢,如頭孢噻肟、頭孢曲鬆、左氧氟沙星、莫西沙星等。

  類鼻疽伯克霍爾德菌肺炎通常推薦頭孢他定、碳青酶烯類,可聯合SMZ。

  銅綠假胞菌肺炎應選擇抗銅綠假單胞菌的抗生素,如三代頭孢中的頭孢他定、頭孢呱酮,青黴素類中的呱拉西林,碳青酶類的美羅培南、亞胺培南,喹諾酮類中的環丙沙星、左氧氟沙星等。

  侵襲性肺曲黴菌病治療首選伏立康唑。另有研究報導了 10 例波氏假性阿利什黴菌性吸入性肺炎,死亡 8 例[7]。目前認為伏立康唑治療賽多孢菌感染最為有效[8]。

  二、創傷的處理

  創傷可能是輕微的局部傷口,也可能是涉及多個器官系統的復合傷。其中,最常見的死亡原因為出血、多器官功能障礙綜合徵以及心肺驟停。

  損傷 24 小時後死亡的患者相對較少。大多數創傷患者在現場或抵達創傷中心後 4 小時內死亡[11,14]。

  1。 創傷後首先進行全面詳細的評估

  具體步驟如下[9]:

  Ø A 氣道評估和保護(必要時保持頸椎穩定)

  Ø B 呼吸和通氣評估(保持充足的氧合)

  Ø C 循環評估(控製出血和保持足夠的終末器官灌注)

  Ø D 傷殘評估(進行基本的神經系統評估)

  Ø E 暴露、環境控制(例如:脫掉患者的衣服,尋找所有可能存在損傷的部位,同時防止低體溫)

  2。 創傷後的緊急預防和預防性治療措施

  (1) 傷口處理

  清創:急性創傷性傷口可能有不規則的壞死組織邊緣或傷口內有異物,裂開的手術傷口可能有感染性滲出物、腸汙染物、壞死的肌肉或筋膜。這些物質會刺激產生異常的金屬蛋白酶,並消耗癒合所需的局部物質,從而妨礙傷口癒合。

  最常用液體衝洗(液體衝洗對減少細菌負荷和去除鬆散的異物非常重要,應為常規傷口處理的一部分);

  手術清創(存在壞死組織則表明需要手術清創以減少細菌負荷並防止感染後遺症);

  酶清創(是指在傷口處應用外源性酶製劑,目前臨床研究結果不一致);

  生物清創;

  傷口填充:對於伴較大死腔或潛行的傷口為減少生理性死腔、吸收滲出物/血清腫以及降低感染風險需要進行填充。

  填充也可以作為計劃連續清創之間的有效臨時敷料技術。

  局部治療:在恰當處理壞死組織清創、壓力減荷、處理感染和缺血後,可採取一些可能有助於傷口癒合的輔助治療。

  常用治療藥物:生長因子、消毒劑和抗菌藥物、基於碘的製劑、基於銀的敷料、蜂蜜、β受體阻滯劑等[9,10]。

  傷口處理總結:

  ① 創面床需要有良好的血供、無失活組織、無感染且保持濕潤,以達到最佳的傷口癒合;

  ② 應根據以下因素選擇傷口敷料:能填充死腔、控制滲出、更換時(如果適用)疼痛感較輕、防止細菌過度生長、保證適當的液體平衡、經濟有效、患者或護理人員易於操作;

  ③ 建議,對急性和慢性傷口或潰瘍相關的失活組織進行初步清創時,儘可能採用銳性手術清創,而不是非手術清創方法;

  ④ 局部用藥(如消毒劑和抗菌劑)可用於控制局部嚴重汙染。尚未發現局部用藥能顯著提高傷口癒合率,且組織毒性可能是明顯缺點;

  ⑤ 對於深傷口,負壓創面療法能保護傷口、減少缺損的複雜性和深度。最終閉合複雜傷口前常用負壓創面療法進行處理;

  ⑥ 創面床準備後,急性傷口通常可一期閉合。沿傷口邊緣形成肉芽組織和上皮化表明慢性傷口正在逐步癒合,可延遲閉合傷口或採用移植皮片或生物工程組織覆蓋傷口;

  (2 )疼痛處理

  創傷患者的疼痛處理所遵循的原則與術後疼痛處理類似。對重度創傷患者要頻繁評估,確保充分的疼痛控制。務必儘可能採用多方式治療策略以儘量減少麻醉劑應用。

  常用的相關治療包括:

  非麻醉口服藥物(如對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥 NSAIDs);

  椎管內麻醉;

  胃腸外藥物(如氯胺酮和/或利多卡因輸注);

  多發性肋骨骨折(尤其是連枷胸)的手術固定可控制胸壁疼痛和改善呼吸動力學[11];

  肋骨骨折最常見的死亡原因是因患者不能深呼吸、咳嗽和活動而引起的肺炎。因此,在這類患者中控制疼痛極其重要。

  (3)液體治療

  重度創傷患者的急性複蘇期包含幾個關鍵原則:優化組織灌注、確保體溫正常和恢復凝血功能。採用目標導向性複蘇,採用初始容量負荷實現充足的前負荷,再根據需要恰當應用正性肌力藥或血管加壓藥[13-15]。

  Ø 對於活動性出血患者,重點應放在出血控制和損傷控制性複蘇,從而儘量減少晶體液量以和血製品複蘇達成平衡,並允許沒有嚴重創傷性腦損傷的患者在出血控制前發生不會造成生命危險的低血壓。雖然最佳血紅蛋白水平仍有爭議,但在休克複蘇期間,應逐步調整血紅蛋白水平以優化氧氣輸送。對於沒有在出血的患者,當血容量正常時,血紅蛋白 < 7 g/dL 這一更合理的輸血閾值可限製儲存紅細胞輸注引起的不良炎症反應。

  Ø 全身血管阻力 SVR)較低而無法維持平均動脈壓(MAP)> 60 mmHg(如,高位脊髓損傷),去甲腎上腺素是首選藥物。某些患者存在一定程度的心肌功能障礙而需正性肌力支援。因鈍性心臟損傷導致心輸出量減少的患者可能適合腎上腺素治療,因為它對心臟的正性肌力支援作用優於去甲腎上腺素。

  Ø 經過充分液體複蘇後,仍有低血壓或少尿且沒有活動性出血的患者,可在維持性液體治療的基礎上快速輸注晶體液,有液體負平衡的血流動力學穩定患者也可能需要這種方法。對於腎功能正常的患者,應根據尿液排出量來指導治療。

  Ø 重度創傷患者可能為液體正平衡,尤其是大量輸血的患者。對這種患者應儘量減少晶體液用量。在有條件的機構內,可使用血栓彈力圖指標來指導輸血。如上所述,應觀察需要大量液體複蘇的患者是否發生 ACS。

  (4)導尿管、胸管、引流管和靜脈通道

  初始評估階段,大多數重度創傷患者都會留置導尿管、各種靜脈內導管,也可能會有氣管內導管或胸管。術後患者,尤其是接受損傷控制性手術的患者,可能也會留置手術中的引流管。

  入院時應確認各導管和通道都位於正確位置,必要時可使用X線攝影。靜脈通道往往是在複蘇過程中被迫放置的,因此常有無法遵循無菌預防措施的情況。儘量更換這些通道。對這些管道和引流管適當護理和處理有助於預防併發症[12,14]。

  (5)抗生素的使用

  大多數創傷患者都不需要常規使用抗生素。

  對於此次洪水後,需要關注特殊病原菌的感染;

  穿入性損傷(如異物紮傷、碰傷等)如無局部感染徵象,並不需要使用抗生素;

  對需要行腹部探查的患者,可在切開前 1 小時內給予單次劑量的預防性抗生素;需手術干預或有開放性骨折的患者,以及需胸部置管的胸部穿入傷患者可進行抗生素預防;

  有空腔臟器損傷時抗生素可繼續使用,除非損傷的識別和外科處理有延遲,否則抗生素的使用不應超過 24 小時[9,11]。

  (6)營養支援

  營養支援是為了維持去脂體重,以預防蛋白質營養不良的負面後果(包括多系統器官功能障礙)。治療創傷患者時須早期開始高蛋白營養支援。創傷患者易發生代謝亢進,這將導致骨骼蛋白的分解和蛋白合成的抑製[9]。

  三、 低體溫處理

  患者浸泡於水中、創傷初始評估期間、急診科內或送醫途中靜脈給予寒涼液體都可以造成低溫。

  低體溫也可提示晚期休克,休克在創傷人群中最常由出血所致。

  手術患者發生低體溫的風險更高,因為暴露於手術室寒冷環境、全身麻醉的作用及接受寒涼的靜脈用或體內用液體。

  低體溫可能影響血凝塊形成和血小板功能,創傷患者中尤為如此[11]。

  需要具體做到以下幾點:

  入院時應記錄患者的體溫;

  如果體溫較低應採取保溫措施;

  有必要進行連續的體溫監測,以保證患者的輕度低體溫不會加重;

  在中度或重度低體溫和凝血病的情況下,可能需要中心複溫。

  四、提供心理學支援

  經曆突發暴雨、洪災後,特別是重度軀體損傷的患者易發生急性應激障礙和創傷後應激障礙(PTSD),尤其是需要在 ICU 接受監測者。這些疾病的特點是闖入性思維、噩夢和既往創傷事件的閃回、迴避可能聯想到創傷的事物、警覺過度以及睡眠障礙。如果患者的症狀持續(> 2 周),就應轉診進行心理學評估以及可能的治療。同時可能會需要使用抗焦慮藥。對於較嚴重病例,早期轉診給心理醫生或精神科醫生可能有益[9,11]。

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  首發|臨床用藥

  編輯 | 圓臉大俠

  投稿 | drugs@dxy.cn

  參考資料:

  1.SzpilmanD, Bierens JJLM, Handley AJ, Orlowski JP。 Drowning。 N Engl J Med2012;366:2102–10。 doi: 10.1056/NEJMra1013317。

  2.van Berkel M, Bierens JJ, LieRL, de Rooy TP, Kool LJ, van de Velde EA, et al。 Pulmonary oedema, pneumoniaand mortality in submersion victims

  防治輕度低體溫的具體措施包括:控制身體暴露、給予溫熱液體,以及使用毯子和充氣加熱裝置被動複溫。

  本文轉自丁香園

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