購重疾險後患癌理賠遭拒並被退保,華夏人壽:未履行告知義務
2021年04月25日20:04

  原標題:購重疾險後患癌理賠遭拒並被退保,華夏人壽:未履行告知義務

  北京市民張蕾(化名)2019年購買了華夏人壽保險公司的重大疾病保險,投保一年半後被查出乳腺癌,她要求出險時,保險公司以她投保前患有宮頸疾病等而未告知拒絕理賠,認定她存在“重大過失未履行如實告知義務”的情況,取消保單,退還了23000元保費。

張蕾購買的四項險種,其中重疾險每年保費11500元。  本文圖片均為受訪者供提供
張蕾購買的四項險種,其中重疾險每年保費11500元。 本文圖片均為受訪者供提供

  對此,華夏人壽保險公司工作人員4月22日回應澎湃新聞(www.thepaper.cn)稱,雖然張蕾與線下保險代理人就病情進行過溝通,但投保是在線上進行的,由於張蕾在線上對高血壓、婦科疾病就診史等情況點擊了“否”,相當於投保人沒有履行告知義務。

  張蕾說,她曾明確告知保險代理人自己患有宮頸疾病,對方表示“不影響投保”。此外,她稱從未患有過高血壓,更沒有過就診經曆。

  上海錦天城律師事務所律師竇賢尚認為,保險合同屬於嚴謹、專業性強的合同,涉及減輕和免除保險人責任的條款,保險公司需對投保人作出明確說明和詳細解釋,而保險代理人就是代表保險公司與投保人對接投保事宜的,“投保人向保險代理人告知了病情,保險代理人也明確解釋‘不影響投保’,並指導她勾選了‘否’,可以認為投保人已履行了相應的告知義務。”

保險公司出具的《理賠決定通知書》
保險公司出具的《理賠決定通知書》

  購重疾險後患癌理賠被拒

  張蕾告訴澎湃新聞,2019年4月,華夏人壽保險北京分公司的一名保險代理人聯繫她,並向她推銷一份重疾商業保險,“這個人一直是我的微信好友,我原本不想買的,因為公司已經給我們買了重疾險,但在他的勸說下,想著多一重保障也沒有壞處,就買了。”張蕾說,由於自己從未購買過商業保險,對出險可能面臨的問題也沒有防備。

  2019年6月2日,在保險代理人的推薦下,張蕾購買了華夏人壽保險公司的華夏常青樹多倍2.0版重大疾病保險、康平意外傷害保險、華夏附加意外住院津貼醫療保險、附加意外傷害醫療保險四類險種,並一次性支付了首年保費11735元,其中重疾險每年保費為11500元,需繳納20年。

  張蕾說,保險代理人和她約在一家餐廳填寫保單,“代理人指導我用電子設備來填寫,我記得當時有一堆東西要填,也有很多條款,他讓我怎麼簽名、怎麼選,我就跟著操作了。”根據張蕾提供的保險合同,該合同條款中關於重大疾病保險的疾病定義共有100種,其中包括惡性腫瘤、急性心肌梗死等。

  在購買保險一年半後,2020年12月,張蕾檢查出患有乳腺癌,同月18日她進行了乳腺癌手術。術後第三天,她聯繫華夏人壽保險公司的客服熱線,要求就乳腺癌手術的費用進行理賠。“手術費一共花了幾萬元,但後續還要一直進行化療、放療和藥物治療,目前是每三週要去醫院進行一次化療,一次費用約1萬元。我購買的重疾保險保額是50萬元,如果正常出險,應該獲得50萬元理賠。”

  按照客服要求,2021年2月22日,張蕾前往華夏人壽保險北京分公司提交了醫院病理材料、消費記錄等理賠材料。然而在審核後,保險公司方回覆她的結果是“拒賠”,“他們說我當時投保時有宮頸疾病的就診記錄,而沒有告知保險公司。”

  對此,張蕾說,在投保填寫“個人情況告知書”時,她就曾明確告知保險代理人,自己因宮頸疾病正在治療,是否影響投保?但對方表示沒有住院記錄就不會影響投保,並指導張蕾在“婦科疾病”詢問一欄中勾選了“否”。

  張蕾說,多次協商後,華夏保險公司又要求她提供婦科疾病的複查結果,她提交了材料,3月26日,她收到了《理賠決定通知書》,稱由於“重大過失未履行如實告知義務”,公司不承擔首次重大疾病保險金賠償責任,並解除合同,退還保費23000元。

  保險公司單方面拒賠並取消保單的行為讓張蕾十分不能理解,“購買保險時我的情況都告知了保險代理人,他指導我填寫的個人情況告知書,現在出險時又說不能以保險代理人的話為準,那消費者也無法辨別啊。”

《保險合同》中關於“明確說明與如實告知”的規定。
《保險合同》中關於“明確說明與如實告知”的規定。

  華夏保險:投保人未履行告知義務

  根據張蕾提供的保險合同,其中關於“明確說明與如實告知”的第一條和第四條規定:“我們就您和被保險人的有關情況提出詢問的,您應當如實告知。若您因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,對於本合同解除前發生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。”

  另根據《中華人民共和國保險法》第十六條,其中關於投保人的如實告知義務規定如下:“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。”

  4月22日,澎湃新聞就此事聯繫了當時負責張蕾保單的保險代理人,該代理人表示,在購買保險時,張蕾確實如實向他說明了自己有宮頸方面的疾病,也在醫院就診過,“我當時去問了公司同事,他們說影響不大,就正常簽了保單,現在公司給出的拒賠理由我也很詫異,作為保險代理人也很為難。”該代理人說,他目前已經離開華夏人壽保險公司,但也在協助張蕾和公司進行溝通。

  同日,華夏人壽保險公司工作人員針對上述情況回應澎湃新聞稱,公司確實拒賠了張蕾的重疾保單,但並非單方面取消保單,而是根據《中華人民共和國保險法》第16條規定,因投保人未履行如實告知義務,而做出的退保判定。

  “我們查閱了就診記錄,發現她2013年起有多項疾病的就診記錄,包括高血壓、陰道炎、宮頸病變等既往病例,但在投保時填寫的《個人情況告知書》上都勾選了‘否’,比如第12條‘您是否因患乳腺疾病、婦科疾病而接受過醫師的診查、治療、用藥或住院手術?’也勾選了否,相當於沒有履行告知義務。”該工作人員表示,雖然張蕾在線下把情況告知了保險代理人,但投保是在線上進行的,需要投保人親自操作,出險時也以保險合同上《個人情況告知書》里告知的內容為準。

  該工作人員稱,如果張蕾在投保時如實告知自己存在宮頸疾病,保單將會做延期處理,直至張蕾提供健康證明,才能繼續投保,“所以追溯到當時的情況,我們提供的解決方案就是不承認合同,將保費退還。”

  對此,張蕾表示,自己都是按照保險代理人的要求進行填寫的,“當時他說沒住院就不影響,可以勾選‘否’,我才這樣選的。”而上述工作人員提及的高血壓病史,她稱自己從未患有過高血壓,更沒有過就診經曆,“術後我還因為血壓低暈倒過兩次,怎麼可能有高血壓?”華夏人壽保險公司則以“涉及個人隱私”為由拒絕提供張蕾的“高血壓就診記錄”。

  此外,張蕾還認為,保險公司既然可以調取她的既往病史,應該在審核保單時就進行調查,拒絕承保,而不是在出險時才告知她無法承保。

  對於張蕾的說法,上述華夏人壽保險工作人員稱,公司在投保時確實有核保環節,但由於張蕾的《個人情況告知書》沒有顯示異常,所以公司沒有查閱她的就診記錄和身體報告。

  律師:病情告知保險代理人也屬履行告知義務

  針對類似糾紛,4月24日,上海錦天城律師事務所律師竇賢尚向澎湃新聞分析稱,首先該事件涉及到保險中的告知義務,按照《中華人民共和國保險法》第十六條規定:“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。”

  竇賢尚說,按照該法律規定,投保人告知義務的前提是保險公司就有關問題提出詢問,告知範圍也僅限於保險公司詢問的範圍和內容,保險人沒有詢問的內容,投保人無須主動告知。

  對於將病情告知保險代理人是否屬於如實告知?竇賢尚認為,保險合同系專業性較強的合同,涉及的專業術語多,投保人並非保險從業人員,對非常專業、嚴謹的保險合同文件用於不理解或理解有偏差實屬正常,需要保險公司向投保人作出明確說明和詳細解釋,尤其是減輕和免除保險人責任的條款,保險公司應採用顯著標誌(如字體加粗、加大或顏色相異等)加以區分和說明提示,並指導投保人完成投保過程。

  “在這個過程中,保險代理人就是代表保險公司與投保人對接投保事宜。”竇賢尚分析稱,在上述事件中,若張蕾已明確告知保險代理人自己患有宮頸疾病,保險代理人也明確解釋“只要沒住院就不算”、“不影響投保”,並指導張蕾勾選了“否”,則可以說投保人張蕾已履行了相應的告知義務。若保險代理人知悉投保人的身體狀況,並順利訂立保險合同,根據《中華人民共和國民法典》第一百六十二條及第一百七十二條的規定——即代理人在代理權限內,以被代理人名義實施的民事法律行為,對被代理人發生效力——應視為保險公司已知悉、接受投保人身體狀況並願意承擔保險責任,對保險公司具有法律約束力。

  竇賢尚告訴澎湃新聞,按照《中華人民共和國保險法》第十六條第六款“保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”的規定,若雙方無法協商一致,張蕾可以向法院提起訴訟,要求保險公司履行保險合同約定的保險義務,承擔賠償或給付保險金的責任。

  此外,他還介紹稱,根據《最高人民法院關於適用若干問題的解釋(二)》第六條第二款“規定保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的,人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外”的規定,保險公司關於婦科疾病就診史的詢問是否屬於概括性條款?是否具體明確?張蕾曾患宮頸疾病是否必然會引發乳腺癌?或者宮頸疾病與乳腺癌之間是否存在必然的關聯關係?是否會影響到保險人對健康風險的認定和作出是否投保的決定?針對這些問題,根據《最高人民法院關於適用若干問題的解釋(二)》第六條第一款的規定,保險公司如想免除保險責任,需承擔相應的舉證證明責任。

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