一場罕見病診療實踐的背後:誰卡住了病人的診療和支付
2021年02月28日19:09

原標題:一場罕見病診療實踐的背後:誰卡住了病人的診療和支付

全世界已知的罕見病中,像戈謝病這樣有對應治療藥物的不到1%。這個已經搭好框架的診療模式,卡在了支付環節上,目前還沒有患者真正得到治療環節的獲益。“萬事俱備,只欠東風”。

作者:瞿依賢

封圖:圖蟲創意

導讀

壹 || 像戈謝病這樣的罕見病又叫“孤兒病”,指發病率極低、患病總人數很少、且可能危及生命的疾病。2021年2月28日是第十四個國際罕見病日。不完全統計,中國有近2000萬罕見病人,每年新出生罕見病患者達20萬。

貳 || 江蘇地方醫院對戈謝病的認知轉變,跟2020年10月成立的江蘇省罕見病診療協作網溶酶體貯積症診療協作組有關。該協作組是江蘇省著力打造的罕見病診療樣板,探索溶酶體貯積症的篩、診、治、管機製,運行4個多月,新診斷的病例大概有七八例。

叁 || 俞蕾說的“1+N”,是罕見病用藥的多方支付模式,其中的1是指醫保,N是指包括企業、慈善、個人、商業保險等在內的多種途徑。這也是業內公認可行的模式。

戈謝病患兒

思諾在1歲多確診戈謝病,這是一種罕見的遺傳性疾病,中國大約有400名確診患者,患病率約為五十萬分之一。

思諾2013年出生在江蘇徐州的農村,其父親王明回憶,2014年過年的時候,思諾開始出現症狀,肚子大且硬。

王明覺得不對勁,帶思諾到縣里的醫院做了檢查,醫生看了血常規化驗結果,說有點貧血,讓回家注意飲食,補血。

過了一段時間,村里有個在縣城工作的醫生看了血常規的單子,覺得不放心,讓去市里的醫院看。去到市里,醫生懷疑是白血病。思諾住了院,做了白血病的各項檢查,骨穿也做了,最終排除了白血病,又讓思諾去蘇州的大醫院看。

在蘇州,思諾做了骨穿,醫生發現了戈謝細胞,懷疑是戈謝病,但還是不確定。最後,思諾2014年6月在北京協和醫院確診戈謝病。

戈謝病患者最常見的症狀有三個:大肚子(肝脾腫大)、出血及淤青不散(血小板減少)和骨痛。症狀明顯的,脾臟體積可能腫大到原來的15倍,肝臟體積可能腫大為原來2.5倍,紅細胞受損會引發貧血、精神不振,白細胞減少會導致免疫力下降,易引發感染。

跟很多病友一樣,思諾症狀都有,在確診時脾臟已經腫大入盆腔,到了肚臍下面。2014年下半年,王明帶著女兒一直在北京求醫,想做移植手術,但因為肺部有感染無法手術,於是回家治療。到了2016年中,思諾的肚子已經高高隆起,“相當於孕婦十月懷胎”,有一天思諾覺得肚子痛,王明又帶著女兒北上,在北京做了脾切除手術。

像戈謝病這樣的罕見病又叫“孤兒病”,指發病率極低、患病總人數很少、且可能危及生命的疾病。2021年2月28日是第十四個國際罕見病日。不完全統計,中國有近2000萬罕見病人,每年新出生罕見病患者達20萬。

戈謝病的致病原因是,患者的細胞溶酶體內缺乏一種酶——葡萄糖腦苷脂酶,對應的代謝物無法代謝,在溶酶體內聚積形成戈謝細胞,進而累及多臟器,進行性加重。

全世界已知的罕見病中,像戈謝病這樣有對應治療藥物的不到1%。1994年,由法國藥企賽諾菲研發的戈謝病治療藥物——注射用伊米苷酶(商品名:思而讚)在美國上市,這是一種酶替代治療,給人體不斷補充缺失的酶。

這款藥物2009年在中國上市,目前還未進入國家醫保,只進入了浙江、山東等少數省份的醫保。經濟觀察報瞭解到,思而讚目前的售價約為21850元/瓶,一瓶的劑量為400U。患者使用劑量跟體重正相關,高風險患者的推薦初始劑量為60U/kg,低風險患者的初始劑量為30~45U/kg,每2周進行一次靜脈滴注,一年需要治療26次。

以此計算,體重20kg的兒童,不管低風險還是高風險,若足量用藥,年治療費最少也需要85萬元,絕大部分家庭都無法負擔。

王明從2017年開始給思諾用伊米苷酶,從海外渠道找人代購仿製藥,大概5000元/瓶,每半個月用一瓶,“我們遠遠不到足量用藥,如果有症狀就會多用一點”,他說現在的藥費都是負債,但還是會繼續給思諾用藥,希望等到這個藥有一天能進入江蘇省的醫保。

慶幸的是,儘管不是足量用藥,思諾身體狀況總體好轉,現在在上小學,除了個子矮小一點,不能做劇烈的體育運動,其他方面都跟健康的小孩差不多,只是如果出現肺炎之類的情況,還是要去徐州醫科大學附屬兒童醫院複查。

罕見病診療

最近幾次去複查,王明明顯感覺到醫院對戈謝病的認知度在提高,“(醫生)都知道要複查哪些項目,我們之前走了好多彎路,最後在北京才確診戈謝病,現在如果醫生懷疑可能是戈謝病,很快就能篩查。”

醫院對戈謝病的認知轉變,跟2020年10月成立的江蘇省罕見病診療協作網溶酶體貯積症診療協作組(下稱“診療協作組”)有關。該協作組是江蘇省著力打造的罕見病診療樣板,探索溶酶體貯積症的篩、診、治、管機製,運行4個多月,新診斷的病例大概有七八例。

診療協作組負責人、南京醫科大學附屬兒童醫院副院長張愛華告訴經濟觀察報,2019年2月,國家衛健委辦公廳發佈建立全國罕見病診療協作網的通知,遴選擇定各省罕見病協作網醫院,以推動中國罕見病診療發展。江蘇省隨後建立江蘇省罕見病診療協作網,選定了19家醫院。

戈謝病跟龐貝病、法佈雷病、黏多糖貯積症型(MPSI)的發病機製一樣,都是因為酶活性喪失,無法代謝人體產生的代謝廢物,從而難以維持人體內環境的穩定,引起多臟器受損。這組病被稱為溶酶體貯積症(LSDs),因為確診患者少,被稱為超罕病,即罕見病中的罕見病。

4種病中,中國的確診患者數量少的大約100人,多的也只有大約400人。賽諾菲擁有這4個超罕病的特效藥物,且全部在中國上市,該公司是在中國擁有最多罕見病藥物的企業之一。

“罕見病大概有七八千種,其中只有5%可診可治,而溶酶體貯積症就屬於這5%,並且只要正確用藥就能有效阻止病情發展。”張愛華說,推動罕見病診療工作需要有抓手,來落實一些具體的工作,而溶酶體貯積症就是理想的“抓手”。

由中國罕見病聯盟等組織共同發起、賽諾菲參與支援的中國溶酶體貯積症(LSDs)診療能力建設項目(下稱“STEP項目”)在2020年2月的國際罕見病日推出。2020年4、5月,張愛華主動聯繫了中國罕見病聯盟,提出是否能在江蘇落地這個項目。

初步接觸後,張愛華先在自己醫院開展了溶酶體貯積症的MDT(多學科診療)模式,召集有過這類疾病診療經驗的醫生,討論後形成規範流程和體系。一直到10月,診療協作組由江蘇省衛健委授牌成立,歸江蘇省衛健委醫政醫管處監管。

診療協作組成立後,最主要的工作是建團隊:一個是工作組,19家醫院的分管院長,或者醫務處主任、副主任一起來組織、管理和協調;另一個是專家組,負責疾病的規範診療、病人管理。

4種疾病都有對應的牽頭醫院和組長,戈謝病的組長是南京大學醫學院附屬鼓樓醫院的陳兵,龐貝病的組長是江蘇省人民醫院的牛琦,法佈雷病的組長是張愛華,黏多糖貯積症(MPSI)的組長是南京醫科大學附屬兒童醫院的顧威。這幾家醫院也是診療協作組內對應疾病的確診醫院。

張愛華說,形成這個網絡之後,地方上有疑似患者可以做篩查,到牽頭醫院確診。因為這些藥都是生物製劑,治療過程中可能會有副作用,因此最初的治療在牽頭醫院,之後的治療可以到地方醫院進行,患者只需定期到牽頭醫院複查。

但這是未來的模式。目前這4個病在江蘇省共有不到100名確診患者,張愛華說:“這幾個病的治療費用特別貴,平均年治療費用都在幾十萬元以上,醫保也沒有覆蓋,所以很多病人雖然診斷了,但沒能進行治療。”

也就是說,這個已經搭好框架的診療模式,卡在了支付環節上,目前還沒有患者真正得到治療環節的獲益。“萬事俱備,只欠東風”。

支付和篩查

“罕見病領域的診療和支付,是互相促進又互相製約的關係。如果做好一方,就互相促進;如果兩方都沒有,就互相製約。”賽諾菲特藥全球事業部中國區罕見病及罕見血液病負責人俞蕾對經濟觀察報表示。

俞蕾在2019年加入賽諾菲,負責罕見病領域。這之前,她在另一家藥企負責糖尿病業務,“我以前一直做普藥,跟特藥非常不一樣。普藥更多的是做藥物的學術推廣,但罕見病一定要做體系建設,搭建支付體系,‘1+N’的模式怎麼建立,我們要起到協調人的作用,一個一個省來搭建;同時還要搭建診療體系,戈謝醫生是誰、龐貝醫生是誰,以前沒有的,需要找到這些醫生,有牽頭人來推動診療體系的建立,讓可診可治的罕見病得到診治。”

俞蕾說的“1+N”,是罕見病用藥的多方支付模式,其中的1是指醫保,N是指包括企業、慈善、個人、商業保險等在內的多種途徑。這也是業內公認可行的模式。

因為溶酶體貯積症患者數量少,俞蕾和同事對哪個省有多少患者非常清楚,以江蘇為例,“因為沒進醫保,我們已經治療的只有4個患者,1個戈謝,2個龐貝,1個法佈雷,而且是不持續、不規範的治療。”

病有所醫、醫有所藥、藥有所保,張愛華說,每一個環節都缺一不可。

江蘇省溶酶體貯積症診療協作組,是“STEP項目”支援建立的第一個聚焦單病種診療能力提升的省級診療協作組,而這種模式也已經在其他省份開始探索。

俞蕾部門今年的主要工作目標,就是推動在10個省落地這個診療協作模式,10個省包括北京、天津、山東、河南、山西、浙江、江蘇、廣東、湖南等,這些省份或者有相關藥物已進入醫保,或者相關藥物有望進入醫保,又或者是學術高地。

除了診療和支付,罕見病的篩查也很重要。賽諾菲從2015年起免費提供溶酶體貯積症的篩查,當年只有幾百例,到2020年已經篩查了1700多例,確診率大概是5%。

全國罕見病診療協作網確立的324家醫院,只要有醫生懷疑患者是溶酶體貯積症,取血樣後快遞到賽諾菲合作的第三方檢驗機構,經過酶學檢測、生物標記物檢測和基因檢測後,就可以確診是不是溶酶體貯積症。

俞蕾說,今年賽諾菲有好幾個溶酶體貯積症的項目要落地,因此今年的篩查數量有望擴大到七八千例。

因為價格昂貴,高值罕見病藥物進醫保很難,但各方都在努力推動,患者家屬王明和醫生張愛華也都抱樂觀態度。

(應受訪者要求,思諾、王明為化名)

原標題:《一場罕見病診療實踐的背後:誰卡住了病人的診療和支付》

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