2020「拿到」諾獎的疾病,2030或許會從世界上消失
2021年01月27日15:19

  來源:萬物科學說明書

  如果要給2020年寫一份年度總結,任何一篇文稿里都不會缺少COVID-19的身影。新型冠狀病毒的出現以及其導致的急性呼吸系統綜合徵造成了全球範圍的巨大健康挑戰,對公共衛生問題產生了深遠的影響。

  就在新冠肺炎傳染病席捲全球的時候,另一種全球性質的傳染性疾病——丙型肝炎也勢如破竹地進入了人們的視野。2020年的諾貝爾生理學或醫學獎頒給了發現丙型肝炎病毒(HCV)的Harvey J。 Alter、Michael Houghton和 Charles M。 Rice,在這一年,關於丙型肝炎的研究也再上了一個新台階。

2020年諾貝爾生理學或醫學獎獲得者
2020年諾貝爾生理學或醫學獎獲得者

  全世界約有7100萬人患有感染HCV,而這其中能夠被確診的患者只有很少一部分(可能只有20%)。不斷升級的肝臟疾病負擔每年導致約40萬人死於肝衰竭或肝癌,據估計,未來每年還會有175萬人新感染HCV。世界衛生組織曾經大膽製定了2030年在全球範圍內消除丙肝的目標:治療率達到80%,新發感染率降低90%,相關死亡率降低65%。不得不說,這是一個十分艱巨的任務。

  在新冠肺炎的背景下,大家難免擔心至今沒能被徹底控制的疫情會對丙肝以及其他傳染病的消除和治療工作產生影響。但事實上,2020年丙肝消除工作依然在穩步推進,取得的一系列成果正在成為實現最終消除目標的可靠基石。

  HCV的篩查和治療

  HCV依靠血液、性和母嬰傳播,潛伏期長,導致大部分的患者根本不知道自己已經被感染,能夠確診並接受治療的丙肝患者可能只有總數的7%-26%。因此,進行大規模篩查是消除丙肝的第一步。

  大規模篩查發現的HCV抗體陽性患者需要再次進行HCV RNA檢測,最終確診的丙肝患者再由醫生開具處方進行治療,治療過程中需要不斷隨訪,達到治癒後還需要考慮複發或者再感染的可能性。而在護理級聯的過程中,每一步都會發生大量的患者流失。

  面對這些問題,埃及可以說交出了世界級的優秀答卷。

圖源:mei.edu
圖源:mei.edu

  埃及是全球HCV負擔最高的國家之一。20世紀50至80年代,很多埃及人民為了治療血吸蟲病接受過靜脈注射。由於當時衛生水平較低,大家的傳染病預防意識也很薄弱,大量重複使用的針頭等設備成為了HCV傳播的幫兇。某些地區的HCV血清陽性率甚至高達40%。

  2014年-2017年,埃及國家控制病毒性肝炎委員會製定了丙肝消除策略,為超過200萬人提供了免費的HCV治療。在結束了已知確診患者的治療之後,委員會在2018年推出了國家HCV篩查計劃,對6250萬目標人群進行了為期7個月的篩查。

  篩查分為HCV抗體篩查、HCV RNA篩查和直接抗病毒治療相關測試三個階段,每個階段包括由醫生和護士組成的5800至8000個治療小組。從篩查到開始治療所需的時間很短,平均在10天左右,最多不超過30天,節約了大量等待檢測結果、醫院轉診所需的時間,也因此有效減少了患者流失。

埃及HCV護理級聯
埃及HCV護理級聯

  接受治療的確診患者比例高達92%,簡直稱得上是“難以置信的成功”。直接抗病毒藥物的有效性和安全性已經在臨床和實踐中被多次證實,大部分患者的治癒率是99%-100%。而曾經高昂的治療費用也在政府支援下變得不是那麼難以接受,每位確診患者的全部篩查費用是85美元,達到治癒所需的費用是130美元。

  埃及HCV篩查和治療計劃的成功充分證明了,即使是HCV流行率高的中低收入國家,也可以建立起有效的消除模式,消除丙肝並不是不可能的任務。

  關注特殊人群

  邊緣化程度較高的人群(比如注射毒品的人群)是感染HCV的高風險人群,但是他們往往就醫困難或不想就醫。針對這類人群的特點,需要採取新的策略來加強篩查和護理級聯,以便這些患者能夠順利被確診並治癒。

  傳統的護理模式需要患者自行前往醫療中心就醫。患者需要自行和醫療中心進行預約,初步檢查之後再轉診到專科醫生接受進一步檢查,然後才能獲得處方。對於邊緣化程度較高的患者來說,即使他們願意主動就醫,暫且不提每次在醫院檢查時候像無頭蒼蠅一樣亂轉的窘迫,只是從住所到醫療中心的多次往返就讓人頭疼的。

  於是研究人員開始探索“走出去”的方法,嚐試使篩查不拘於在醫療中心,也不止專科醫生才能給患者開具處方,以求更高的治療效率和更低的患者流失率。

圖源:pixabay.com
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  英格蘭的一項研究比較了以藥房藥劑師為主導的護理模式與傳統護理模式對接受阿片類藥物替代治療患者的區別。在藥劑師主導的護理模式中,患者在藥房由藥劑師進行篩查和處方,之後的護理也都由藥劑師進行。

  在這項隨機分組試驗中,確診感染HCV的患者隨機接受藥劑師護理(n=341)或醫療中心的常規護理(n=338),接受藥劑師護理的感染者診斷和治療率(64% vs 41%)、治療發生率(33% vs 17%)、治療完成率(32% vs 17%)和治癒率(29% vs 13%)都要高於接受常規護理的患者。

  這項研究說明,通過藥房藥劑師提供HCV護理可以改善患者的參與度,使患者更容易接受檢測和治療,並且保持較高的治療成功率。我們有理由相信,根據不同國家和地區的特點將這一模式做出相應改進,一定可以為消除丙肝貢獻更多的力量。

  直接抗病毒藥物的預防能力

  在北美地區,由於阿片類藥物的流行,越來越多的器官捐獻者可能已經感染了HCV。如果在不採取任何措施的情況下進行器官移植,接受器官移植的患者將陷入巨大的HCV感染危機。而2020年發表的一項研究成果,讓所有可能接受器官移植的患者把心放回到了肚子裡。

  在這項單臂試驗中,30名未感染HCV的患者接受了來自HCV感染者提供的實體器官,他們在移植前6-12小時開始接受直接抗病毒藥物的預防性治療,一直持續7天。移植後14天的時間內,共有21位接受者(67%)檢測到了低水平的HCV病毒血症,但這隻是暫時的,治療完成後12周,所以有接受者都達到了預防HCV感染的主要終點。

圖源:pixabay.com
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  這項高度創新的研究結果或許能夠消除將HCV感染器官移植到未感染HCV受體的倫理問題。但是丙肝消除面臨的困境不僅如此,還有諸多感染HCV的高危特殊群體(比如孕婦,偏遠山村的集中感染等)需要關注。這些困境不斷地提醒我們,公共衛生戰略對改善HCV感染和幫助特殊群體獲得醫療服務的重要性。

  我們與HCV奮戰至今,取得的成果是值得驕傲的,但是距離消除丙肝的目標還有很大差距。羅馬不是一日建成的,任何一種大型傳染病的消除都需要全世界人民的共同努力。相信在不久的將來,人類一定能戰勝病毒。

  參考文獻:

  [1]https://www.nature.com/articles/s41575-020-00392-3

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