重疾險新老規範將“交接”:甲狀腺癌分級賠付 嚴禁炒作停售
2020年11月06日00:40

原標題:重疾險新老規範將“交接”:甲狀腺癌分級賠付 嚴禁炒作停售

11月5日,中國保險行業協會與中國醫師協會正式發佈《重大疾病保險的疾病定義使用規範(2020年修訂版)》(下稱《使用規範》);中國精算師協會正式發佈《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表(2020)》(下稱《重疾表》)。這對於為消費者提供更加適合自身需求的產品,滿足消費者日益增長的健康保障需要,具有重要意義。

其中,《重疾表》首次編製了2020版定義規範下的粵港澳大灣區病種合計經驗發生率專屬參考表,助力國家粵港澳大灣區戰略發展需要。

重大疾病保險是健康險領域重要的保險產品形態,是各保險公司最重要的保障型業務之一。據重疾發生率表項目統計數據顯示,僅2007年至2018年這11年來,重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產品,累計承保近2億人次,累計賠付約180萬人次,賠付金額超過1000億元。目前重疾險在健康險業務總保費中佔比近60%。

銀保監會人身險部副主任賈飆指出,銀保監會將從監管角度對執行新規範提出三方面要求:一是明確新開發的重大疾病保險產品應當符合新規範各項要求;二是明確過渡期為發文之日起至2021年1月31日,確保重大疾病保險新老規範平穩切換,過渡期結束後各公司不得繼續銷售基於舊規範開發的重大疾病保險產品;三是要求各公司加強銷售管理,嚴禁借新老規範切換進行銷售誤導,嚴禁炒作停售。

規範重疾險產品定價

消費者最關心的無疑是重疾險的疾病定義使用規範、重疾經驗發生率表的修訂,對產品價格的影響。

從重疾定義的角度看,“重疾定義修訂並不能與重疾產品的費率簡單地關聯起來。”中國保險行業協會對21世紀經濟報導記者表示。

究其原因,重疾產品費率的影響因素是多元的,包括利率、費用率、風險發生率等。在新定義產品定價上,保險公司具有自主定價權,產品費率水平取決於產品的供給和需求。保險公司在定價時可以參考行業重疾表,但不強製要求使用。重疾定義的修訂,有利於各家保險公司減少因病種定義差異引起的發生率差異和極端定價,有利於產品定價更加規範。

從重疾發生率的角度看亦是如此。中國精算師協會對21世紀經濟報導記者解釋稱,影響重疾險產品價格的因素是多方面的,包括保障責任、利率、費用率、重疾發生率等,不同產品對各種因素的敏感性不同,重疾發生率是其中的重要因素之一。

本次重疾表修訂會影響未來新產品的風險發生率,在曲線形態和發生率水平上較現行重疾表均發生了一定變化。從保護消費者利益角度,本次修訂特別對風險邊際進行了科學優化。從價格上看,對於主流重疾險產品,如果在相同保障責任的前提條件下,重疾險產品價格會略有下降,對於定期重疾險產品,部分年齡段的價格會有明顯下降。總體上看,重疾表修訂使重疾險產品價格更加科學合理。

不僅如此,中國保險行業協會指出,新修訂的重疾定義基於重大疾病評估模型,量化評估重大程度,並結合定義規範性、可操作性,將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病,增加嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病,適度擴展保障範圍。

例如,在原有重疾定義範圍的基礎上,新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病;同時,對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種進行科學分級,新增了對應的3種輕度疾病的定義,擴展了保障範圍。

根據最新醫學實踐,放寬了部分定義條目賠付條件,如對“心臟瓣膜手術”,取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件,代之以“實施了切開心臟”,提升了消費者的保障權益。

甲狀腺癌分級賠付

在重疾險的疾病定義使用規範、重疾經驗發生率表修訂的過程中,關於甲狀腺癌的問題始終是市場關注的焦點。

據瞭解,此次修訂沒有剔除甲狀腺癌,而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級,並按照輕重程度進行分級賠付。

中國保險行業協會表示,根據最新醫學實踐,科學劃分疾病等級,合理區分重度疾病與輕度疾病,使賠付更加精準合理,是本次修訂工作的一個重要突破。在原規範中屬於除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤,本次也是依據上述分級原則,納入了《使用規範》“惡性腫瘤——輕度”,如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說,對消費者的保障更加全面了。

中國精算師協會進一步強調,2020版重疾定義規範的主要變化之一是將惡性腫瘤區分成輕度、重度兩類,將原屬於惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌劃歸為惡性腫瘤(輕度),這一變化會使得惡性腫瘤(重度)的發生率下降,而惡性腫瘤(輕度)的發生率有所提高,尤其是對於甲狀腺癌高發的人群。“但是,我們也觀察到近年來隨著科技的發展、醫療診斷技術的進步和疾病譜的演變,惡性腫瘤(重度)本身的發生率呈現一定的經驗惡化趨勢,例如肺癌的發生率近幾年增長較為明顯。總體來說,歸為重度的惡性腫瘤的發生率在不同年齡的人群、不同的惡性腫瘤種類上有下降也有惡化增長,合計來看發生率有所下降。”

此外,對於市場關注的原位癌問題,中國保險行業協會表示:在原規範中,惡性腫瘤並不包含原位癌。本次修訂為進一步規範惡性腫瘤的概念和範圍,在參考世界衛生組織(WHO)《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD)的基礎上,引入了世界衛生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態學標準,使定義更加準確規範。而原位癌不屬於ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤,同時也深入研究並參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗(均對原位癌作了除外),因此本次修訂暫不納入原位癌。但是,各保險公司可在《重大疾病保險的疾病定義使用規範(2020年修訂版)》規定病種的基礎上,在重疾險產品中增加原位癌保障責任,以滿足消費者多元化的保險保障需求。

據瞭解,為做好新老規範及相關保險合同服務的有序銜接,新規範的過渡期設置到2021年1月31日,各保險公司要做好規範銜接工作與客戶服務工作,從而充分保障消費者權益,確保業務穩健發展。同時,將加強與醫療衛生行業的合作,並探索建立和完善重疾定義規範的長效工作機製。

(作者:李致鴻 編輯:馬春園 家俊輝)

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