青島疫情源自同一醫院?困擾全球的醫院感染,是一場沒有盡頭的戰爭
2020年10月15日10:28

  來源:返樸

  撰文:南枝(微生物博士,主要從事病原微生物檢驗與研究)

  “院感無小事”,對醫療從業人員來說,這是一個非常基本的理念。但這一直接關係到醫護人員、患者和他們家屬生命健康的緊要問題,長期以來卻難以得到重視,以至於無論是在SARS還是新冠病毒肺炎疫情中,我國院內感染(簡稱“院感”)方面存在的問題突出暴露於突如其來的兩場大疫之中。

  根據中國官方的通報數據,湖北在此次疫情早期有超過3000名醫護人員感染新冠病毒,約占湖北總感染人數的4.4%。而環顧國外,讓人措手不及的新冠疫情也讓歐洲諸國在院感問題上輸分。意大利安莎社3月26日報導,意大利醫護人員感染新冠肺炎人數達6205人,約占全國總確診病例9%;西班牙衛生部3月27日公佈的數據顯示,西班牙感染新冠病毒的醫護人員有9444人,約占總感染人數的14.7%。

  不過需要強調的是,院感問題之所以在突發大疫時更為外界所關注,是因為突發疫情往往伴隨著醫療資源擠兌帶來的防護物資不足和人們對疾病認知不足等現象,這些問題容易在短時間內招致嚴重的院內感染。但是,這並不代表院感問題只在突發某種高傳染性疾病疫情時才存在,而是在任何時候都存在,且受害更多的往往是不知情的病人及病人家屬。

  除了醫護人員的高感染率讓人們關注到院感問題外,疫情初期,大量患者和患者家屬不得不長時間聚集在醫院排隊看病,門診空間狹小,無通風設施,人員密集,也讓人們意識到這個過程中會出現的高感染風險。

  國際醫院感染控制聯盟(International Nosocomial Infection Control Consortium,INICC)通過收集、彙總、分析成員國醫院的院內感染數據,發佈過重症監護室(ICU)的器械相關性感染的數據,顯示ICU的病人接受侵入性操作最多,獲得院內感染的概率也最高。

  除了侵入性操作帶來的感染之外,傳染病的醫院感染問題更加突出,也更關乎醫院人群和社會人群的健康和生命安全。例如,現在越發嚴峻的耐藥結核問題、流感問題,以前的SARS問題,這次的新冠疫情問題等,都嚴重威脅著我們每個人的安全。

  廣義地講,人在醫院里感染上疾病均可以稱為醫院感染(院內感染)。感染對象包括住院病人、醫院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等。其中,醫院感染的對象主要是住院病人和醫院工作人員。

  鑒於沒有誰可以保證自己不生病不去醫院,或者不探視不陪護患者,因此院內感染的危害人群可能包括所有人,做好院內感染控制的受益人群也是所有人。

  新冠病毒肺炎疫情發生後,我曾經在微博詢問網友有關院感控制的問題,以瞭解公眾對院感控制的認識。

  有兩百多人留言回答了這個問題,大多數是非醫療衛生從業者,小部分為醫療衛生從業者。我挑選了部分具有代表性的回答,展示如下:

  由上述回答可以看出,經過這次的新冠病毒肺炎疫情,很多人都對院感控制有了一定的瞭解和認識。大家對院感控制的建議,主要集中在以下幾個方面:①傳染病應有專門的就診場所,和其他疾病的就診區域分開;②控制就診人流,提倡就診人群保持距離;③限製陪護人員數量和探訪人員數量;④戴口罩;⑤醫護防護做足;⑥保證通風和消毒;⑦增加安保和誌願者,增加正確知識傳播等等。

  應該說,他們說的都是對的,但這就夠了嗎?

  我們先來看看,我國在這次疫情中的感染控制是怎麼做的?這些做法取得了什麼樣的效果?

  今年1月22日,國家衛健委發佈了《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》(下稱“《指南》”),該文件也是貫穿整個新冠病毒肺炎疫情處置的感控技術指南,直到《新冠病毒肺炎診療方案》出到第七版的時候,這份《指南》都沒有再出過第二版。可以說,這份《指南》是以不變應萬變,且從國家派遣的4.2萬人的援鄂醫療隊無一人感染的事實可以看出,這一版《指南》的確起到了極好的作用。

  參與製定該文件的李六億教授(北京大學第一醫院感染管理-疾病預防控制處處長、中國醫院協會醫院感染管理專業委員會主任委員)在接受《新京報》記者採訪時曾表示,這一《指南》是通過歸納諸如2006年頒布的《醫院感染管理辦法》、2009年頒布的《醫務人員手衛生規範》《醫院感染監測規範》《醫院隔離技術規範》、2012年頒布的《醫療機構消毒技術規範》《醫院空氣淨化管理規範》等院感防控相關文件,再針對新冠病毒肺炎流行病學特點而製定的。

  《指南》包括的四方面內容:

  1、感染防控十個基本要求:製定應急預案和工作流程;開展全員培訓;做好醫務人員防護;關注醫務人員健康;加強感染監測;做好清潔消毒管理;加強患者就診管理;加強患者教育;加強感染暴發管理;加強醫療廢物管理。

  2、重點部門管理:主要針對容易發生新冠病毒感染的重點部門,例如發熱門診、急診、普通病區(房)、收治疑似或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者的病區(房),提出了明確的、可操作的具體措施。

  3、醫務人員防護:要求醫療機構和醫務人員做好標準預防措施的落實,且根據不同的情形,提出了具體防護的要求。

  4、加強患者管理:對在醫療機構就診的疑似/確診患者管理,做出了相應規定。主要包括患者在醫療機構內的行為活動限製,出院、轉院的處理,探視或陪護人員的管理,以及患者死亡後的處置等。

  除此之外,該《指南》還為指導醫務人員正確穿脫防護用品,提供了穿脫防護用品的流程。

  我們知道,傳染病的傳播有三個要素:傳染源—傳播途徑—易感人群,新冠病毒肺炎同樣如此。

  要做好傳染病控制,主要就是要控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感者。

  而院感控制里,核心也是這三個部分。

  在《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》里,規範了一系列措施來控制傳染源、切斷傳播途徑以及保護易感者。例如,加強感染監測、做好清潔消毒管理、加強患者就診管理、加強患者教育、加強感染暴發管理、加強醫療廢物管理等,都是為了做到控制傳染源。

  而《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用範圍指引(試行)》,則是通過嚴格使用醫用防護用品,來切斷傳播途徑和保護易感者,另外,嚴格的手部消毒也屬於切斷傳播途徑。

  在感控指南之外,國家衛健委在2月18日又下發了《關於進一步加強疫情防控期間醫務人員防護工作的通知》,提出了六條與感染控制相關的規定,包括高度重視醫務人員防護工作,嚴格落實感染防控各項要求,指導醫務人員科學實施防護,落實相關支援保障措施,加強醫務人員健康監測及感染報告,做好感染醫務人員醫療救治。這些規定,是從保障醫務人員可以科學防護以及健康監測隔離救治的方向,從“保護易感者”的角度,做到醫務工作人員的感染控制。

  除此,各省醫療隊應該都有各自關於嚴格執行感染防控的文件,諸如四川省便有《關於進一步加強援湖北醫療隊感染防控工作的通知》,以及《關於嚴肅醫療隊駐地管理工作紀律的通知》等。這些文件從各方各面來加強對醫務工作人員的管理,防治醫務人員感染,例如,《關於嚴肅醫療隊駐地管理工作紀律的通知》中,硬化管控措施,醫務人員堅決禁止群體性聚集,認真落實“封在院內、控在樓內、管在室內”管控要求,便是要求醫務人員在工作之外需要進行嚴格的隔離,這是從切斷傳播途徑的角度,達成感染控制的目標。

  而援鄂醫療隊至今無一例感染報導,也證明了這些嚴格措施的感控有效性。

  除了醫務人員,患者需要做些什麼?應該要求他們做些什麼,來達到院感控制的目的呢?

  ① 預檢分診:指引發熱患者至感染性疾病科或發熱門診就診,在這裏,患者和陪診人員應佩戴一次性外科口罩。

  ② 分診後,詢問患者流行病學史,確定為疑似就隔離,提供單人病房,並教授咳嗽禮儀。

  ③ 疑似患者或確診患者在拍CT等活動中,都需要有專人引導前往,不能在醫院里亂走。

  ④ 對隔離收治的患者,要嚴格執行探視製度,確需探視的,探視人員需按照規定進行個人防護。

  上述辦法,歸根結底就是對患者早發現、早隔離、早治療,儘量減少患者對環境的汙染,並減少和其他易感者的接觸。

  以上這些嚴格的措施,可以從方方面面堵住了院內感染的口子,達成感染控制的目標。

  但是,這些措施是在新冠疫情期間做到的,是以完成“戰時命令”的方式做到。需要上至領導、下至每一個工作人員,甚至包括外包清潔工都百分百無折扣地嚴格執行感控任務。在沒有疫情的日常工作中,是否依然可以做到這樣的地步呢?

  若是沒有辦法做到,日常工作中的院感控制,又是一種什麼樣的狀態?

  作為對比,我想講講另一種通過呼吸道傳播的傳染病——結核病。以結核病的情況為例,來探討國內針對呼吸道傳染病的日常院感控制情況。

  結核病是由結核分枝杆菌感染引起的疾病。結核分枝杆菌主要通過呼吸道進入人體,可侵犯人體除牙齒和頭髮外的所有器官組織,引起相應的病變,其中尤其以侵犯肺部最常見,即肺結核。

  目前,結核病仍然是全球前十的死因之一,嚴重危害公眾健康。

  世界衛生組織(WHO)於2019年發佈的《全球結核病報告》中,估算全球結核潛伏感染人群約17億,占總人口的1/4。2018年,全球新髮結核病患者約1000萬,死亡人數約為124萬,中國是世界第二大結核病高負擔國家,估算的新發患者數約為86.6萬,死亡數3.7萬。

  結核病是一種慢性傳染病,這也是它和新冠肺炎非常不一樣的地方——感染新冠病毒之後,很快就會發病(不是無症狀感染者,14天以內發病),被人發現;而感染結核分枝杆菌後,90%多的人終身都不會發病,只有5%-10%的人最終發病。這些發病的人中,90%左右是在感染後兩年內發病,另外的人則是在更久的時間後,當身體抵抗力降低的時候才會發病。因為這個過程很漫長,反而不容易引起人們的重視。

  保證營養和身體健康,是抵抗結核病的至關重要的防線。而同時感染HIV,則會大大增加結核病的病死概率,2018年,全球HIV陽性患者因結核病死亡的約有25.1萬例。

  由此可見,結核病每年的發病和死亡人數都遠遠高於新冠病毒肺炎,但就因為它是慢性病,所以不受關注。

  而要是不去排查和治療結核患者,一個排菌活動性肺結核患者一年可以傳播15-20個健康人。

  肺結核作為全球最嚴重的呼吸道傳染病之一,對其實施嚴格感染控制非常重要。但實際上做到了嗎?

  2009年,WHO專門出台了《關於在醫療衛生機構、人口聚集場所和家庭的結核病感染控制政策》;2019年,又出台了《WHO結核病感染預防與控制指南(2019年更新版)》,替代2009年版的指南來指導結核病的感染控制。

  在兩版指南里,針對結核病的院感控制,都被分為三個層級:

  這三個層級層層推進,以求院感控制儘量滴水不漏。其實,新冠肺炎的院感控制也同樣是這些思路。

  三個層級中,管理控制處在最優先級,是第一道防線。

  管理控制的核心是通過醫院的各項規章製度、正確的流程和操作,在源頭阻擋傳染源,來降低各類人群的暴露風險(包括醫務人員、進入醫院的患者以及其他人)。機構感控計劃應明確管理控制措施的各項具體內容,對患者要早發現,早分開,早隔離,早治療;應要求患者注意咳嗽禮儀和呼吸衛生(戴口罩),控制病原體傳播;儘量縮短患者在醫療機構逗留的時間(包括候診、門診就診、胸片檢查、實驗室診斷、治療等過程所需的時間)。針對醫療衛生工作者,則要提供預防和保健服務。

  第二道防線是環境工程。

  結核分枝杆菌通過飛沫核傳播,飛沫核為直徑小於5微米的細粒子,被吸入後可抵達肺泡,引發感染。環境工程需要儘可能多地除去空氣中的飛沫核,降低飛沫核濃度,防止播散。主要方法有通風吹散飛沫核降低濃度、紫外殺滅飛沫核中的結核分枝杆菌,以及其他消殺手段殺滅分支杆菌。

  個人防護是最後一道防線:易感者需要佩戴醫用防護口罩,避免吸入飛沫核,進一步降低暴露風險。

  萬變不離其宗,新冠病毒的感控指南,也是從管理控制(感染防控基本要求、重點部門管理、加強患者管理)、環境工程(醫院三區兩通道、機械通風、空氣淨化)、個人防護(醫務人員防護、患者佩戴口罩)三個方面來達成感染控制,第一步減少病原的散播,第二步減少散播在空氣中的病原濃度,第三步阻擋病原感染易感者,以此完成控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感者這個控制傳染病的終極目標。

  以上為具體的感控措施,而要達成這些措施,最重要的是組織管理。

  結核病感控的指南中,國家級和省級結核病感染控制的管理活動包括以下六點:

  ① 建立協調小組,計劃,預算,人力資源

  ② 醫療機構的設計/建造/改造

  ③ 對醫務工作者的結核病患病監測,對醫療機構和人群聚集場所的風險評估

  ④ 倡導、溝通和社會動員

  ⑤ 監測與評估

  ⑥ 實施性研究

  到具體醫療機構後,其管理活動則包括以下七點:

  ① 成立感控組織和管理機製

  ② 評估結核感染風險

  ③ 製定感控計劃和預算

  ④ 人力資源和能力建設

  ⑤ 建築佈局和使用

  ⑥ 健康促進

  ⑦ 監控與評價

  在所有管理活動中,處於第一點,也是最重要的一點,便是要有領導組織管理組。有領導重視,才能完成後續一系列計劃製定、預算保障、人力資源供應、醫療機構的建築結構符合傳染病的感控、有資金投入對外進行健康宣傳等等措施。

  院感控制,是一個自上而下的整體性方案,絕不是簡單地做好一點就能完成的。

  有一位讀者提到了病房設計的問題。

  國內的結核病院感控制完成如何?

  當我們走進一家有感染科的醫院調查他們的情況,我們不需要是專家,只是作為一般的就診者,就可以通過自己的眼睛觀察:

  這家醫院是否有專門的感染門診?

  進入門診,分診台的護士是否戴著N95口罩接待患者?是否要求患者和陪診家屬戴口罩或分發口罩,並講解咳嗽禮儀?

  門診中是否有指引標識指引患者?門診大廳和候診大廳通風是否充足,是否有上照式紫外消毒燈?

  結核的候診大廳同其他傳染病(特別是愛滋病)的候診大廳是否完全分開?

  結核患者的檢查路徑是否和其他疾病患者的分開了?

  結核醫生是否佩戴口罩?是否有獨立的診室,診室通風是否良好?

  留痰室是否是獨立房間,是否通風良好,是否有留痰指導?是否提供紙巾?是否有專門痰盂供患者使用?

  普通肺結核和耐藥肺結核在住院時是否分開病房?住院患者是否限製探視?

  陪護家屬是否嚴格執行戴口罩的防護措施?

  醫院有沒有對患者和家屬進行宣教,增加患者依從性?是否告知患者減少外出或不外出,讓患者儘量不乘坐公共交通工具,讓患者和家屬注意家庭感染控制?

  任何一個人,都可以這樣去查看有結核門診的醫院,瞭解其感染控制的日常工作到底做得如何。

表:通風系統綜合評價
表:通風系統綜合評價

  從結核病長期持續的高發病率可以看出,這場日常性的、持續性的感控戰,並沒有打好。新冠病毒肺炎疫情的院感控制好到極致,只是一種特殊情況。

  李六億教授在接受採訪時,提到感染控制,她的建議是“希望各級醫療機構真正重視起醫院感染組織機構的建設,將醫院感染作為醫療質量的重要組成部分,把院感防控工作落到實處。”

  “要加強院感防控專業人才的培養,尤其是高素質人才的培養。希望醫學院校能開設院感防控專業,培養專業人才。”

  醫院感染控制,不該只是疫情時面對全國人民的目光、迫於上級領導的督促做好的一種戰時特殊工作,而要成為日常堅持做好的工作。

  這是一場永不會停止的戰爭。領導重視,預算充足,人才齊備,是打贏這場持續戰的基礎。而做好了感染控制工作,會讓所有傳染病的控制都受益。如果計算其總體經濟效益,應該不會低於其投入。

  正所謂大醫治未病,防病於未然,注重傳染病的預防控制,才是真正慳錢的利民之舉。

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