看病5分鐘,醫生給我開了N個檢查
2020年09月06日21:05

原標題:看病5分鐘,醫生給我開了N個檢查

原創 舉個櫟子妞 果殼

沒去過醫院的朋友可能想像不到醫院擁擠的程度和看病流程的百轉千回。尤其是年輕氣盛的朋友們,父母還算康健,自己也沒經曆過生養,身體抗造,有點小毛病休息一下,藥房買點藥就扛過去了,算得上是與醫院緣分最淺的一群人(撒花)。到了醫院才發現,問診一分鐘,檢查一整天。量完了血壓去抽血,抽完血拍片子,拍完片子做超聲,做完了超聲去留尿,有的時候更血腥,間斷抽血,為了抽血乾脆放一個留置針。

到醫院十分鐘,檢查一整天丨圖蟲創意

這個時候,面對醫院的陌生環境,等著一項又一項檢查,生病造成的身體不適和精神壓力,逐漸轉化成各種情緒,委屈、擔憂和無助慢慢變成憤怒,心態就要崩了:我是來看病的,才見了醫生一面就讓我到處跑,交錢還要被抽血不說,還過幾天再來拿結果?省略內心一萬字的吐槽……

為了讓大家能在去醫院之前做好思想準備,我想和大家絮叨一下為什麼看病要做(那麼多)檢查。

太長不看版:

為了要準確診斷

為了要好好治療

為了確定能不能治

診斷更正確

朋友們可能被影視作品誤導,以為去看病就是大夫看一眼(望)、聽一下(聞)、問幾句(問)、摸一會兒(切)就可以診斷開藥了。大家千萬別理解錯了,以前那個年代大夫沒有更多的證據來輔助診斷。但凡有,哪怕是誤診率極高的銀針試毒,都被他們用了起來。

現在更多的新技術和新檢查手段應用於醫學領域,當可以獲取足夠多的證據時,醫生們就能更準確地做出診斷和治療,更接近疾病的真相。所以許多以前沒有被認識的疾病現在可以得到很好的治療,就是因為被明確診斷了。

可一個人生病時有那麼多症狀,醫生還不能判斷出到底是什麼病嗎?

舉個很常見的例子:

流感季節,A同學發熱、口乾、鼻塞、流涕,自己吃了感冒藥,過三天鼻塞緩解,但是發熱溫度更高了,還咳嗽不止,咳膿痰,聽媽媽的話,計劃到醫院去輸點液。到了醫院,要先去發熱門診測量生命體徵(血壓、心率、呼吸、體溫、末梢指氧飽和度),發現基本正常,還要做個鼻咽拭子(對,就是最近檢測核酸要做的那個),好不容易等到結果出來:陰性。回到急診,大夫問了診,聽了肺,還要去抽兩三管血,拍片子。結果全都出來後,大夫診斷是下呼吸道感染,開了三天病假條,口服的抗生素和化痰藥,囑咐回家多喝水,注意休息,加強營養,吃完三天藥再來複診,不適隨診。

同樣的流感季節,B同學,發熱、口乾、鼻塞、流涕,吃了常備的感冒藥,體溫降下來了,但是不放心,想要去醫院瞧個明白。到了醫院,先去發熱門診測量生命體徵發現基本正常,做個鼻咽拭子,結果提示甲型流感,大夫問了診,聽了肺,抽個血,結果回報後診斷為上呼吸道感染,開了三天病假條,囑咐居家隔離,保持通風,回家多喝水,注意休息,加強營養,抗病毒藥開了一盒,不適隨診。

A同學和B同學都有同樣的症狀起病,但是到了醫院做的檢查項目不同,診斷不同,治療方案也不同。

很多疾病都可以表現出相同的症狀,以常見的發熱為例,普通感冒、流感、肺炎、胃腸炎、肛周膿腫、關節炎、腫瘤等等都可能會發熱。如果該發熱時,大家都發熱也就算了,但卻有同一個病,有的患者發熱,有的不發熱的情況,就像今年的新冠肺炎,根據文獻報導,無症狀的感染者比例高達30%~40%。就算發熱了,有人37.2℃就覺得不舒服,另外的人38.5℃卻沒什麼感覺,測出來結果才知道發熱了,這都是臨床上很常見的現象。

也許有人說發熱沒有什麼指向性,咳嗽似乎比發熱更有指向性。咳嗽說明應該是集中在呼吸系統的疾病,但事實是心衰的患者也可能會咳嗽,咽炎會咳嗽、肺炎會咳嗽、哮喘也會咳嗽。就算是肺炎引起的咳嗽,不進一步檢查也很難區分出是細菌、病毒還是真菌引起的肺炎,而這三者引起的肺炎,抗感染的方案可是大相逕庭的。

很多病都可能會有咳嗽的症狀丨圖蟲創意

疾病太狡猾,一萬個人眼中有一萬個哈姆雷特,一萬個人得病後表現出來就是成百上千種症狀的組合,不是臨床醫生不想快速得到明確的診斷,是僅靠症狀沒有輔助檢查,真的臣妾做不到啊。

症狀是疾病診斷的線索和提示,但有某症狀並不能肯定一定就患有某病,症狀和疾病之間是無數個交叉的雙向箭頭。輔助檢查就像助攻,增強或減弱箭頭的指向性,有了症狀和輔助檢查結果,醫生應用臨床思維對所有信息進行整理、取捨和判斷,才能做出相對準確的診斷。有時即使該做的都做了,仍無法得到一個明確的診斷,只能以概率來推斷最可能的診斷,給予試驗性治療,先按這個診斷對應的治療方案治一段時間,觀察治療效果來反證診斷的準確。

治療更準確

很多時候做輔助檢查,是為了更全面評估疾病的嚴重程度,俗話說就是:病到哪兒了,該怎麼辦。

延續上面的例子,如果A同學來到發熱門診,進行生命體徵測量時發現末梢氧飽和度偏低(用來評估人體中的氧夠不夠用的指標),這個時候就可以準確判斷患者需要留院,需要吸氧,需要完善血氣分析(也是評估氧夠不夠用的指標,比末梢氧飽和度更準確)。如果血壓偏低,那麼則需要更加密切地監測血壓、尿量,完善進行乳酸、生化評估組織灌注和腎臟、心臟等其他臟器功能檢查,說人話,就是要做更多檢查。

輔助檢查可以直接反映患者的病情嚴重程度,醫生可以對患者做更加準確的分流,決定是應該門診治療還是住院,住普通病房還是住ICU,口服藥物還是需要靜脈輸液,藥物治療還是需要機械輔助。這些都是需要輔助檢查的證據才可以做出的決策。

醫生可以根據輔助檢查對病人進行分流丨圖蟲創意

舉個更容易理解的例子,一個已經用穿刺活檢診斷為甲狀腺癌的患者,仍然需要做各種檢查來確定腫瘤的大小、有無侵犯和轉移,並對腫瘤分期,這是製定治療方案的重要指標。對患者的危險分層可以指導手術後其他治療的方案,比如腫瘤足夠小(小於1釐米),可能可以就切單側甲狀腺,腫瘤大一些,對側又有結節,那麼大概率就要雙側全切。單側和雙側的手術切口、手術風險、術後替代治療方案都有區別。

因此,檢查對於病情的準確評估和精準治療不可或缺。

預估疾病的預後

對於嚴重的疾病,輔助檢查還可以用於預測患者的預後,如緩解率、複發率、生存率等。

還是以甲狀腺癌為例,組織學特徵、分子學特徵(簡單理解成更高級的檢查就好)都是預測預後的因素,監測相關的檢查項目,可以對患者的治療反應和複發病變進行評價。再比如,對於ICU里嚴重感染的患者,需要進行評分來評價患者疾病嚴重程度,評分的項目就是由一項項有意義的輔助檢查指標組成的。缺少了這些指標,僅僅靠醫生的經驗去判斷,評估會變得不夠系統,不夠客觀和科學。換句話說,就是可信度降低了,這是大家都不願看到的結果。

做哪些檢查,先做哪項檢查,什麼時候複查,看起來像是醫生大筆一揮說了算的決定,但背後都有人文、社會、經濟多個因素的考量,如何在理想和現實中找到一個大家都可以接受的平衡點,需要醫患之間更多有效的溝通和理解。

參考文獻

[1]McIntosh K, coronavirus disease 2019(COVID-19): clinical features, uptodate Clinical Consultant

[2]Tuttle RM, differentiated thyroid cancer overview of management, uptodate Clinical Consultant

作者:舉個例子妞

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