曾經戰功赫赫,如今備受質疑!疾控機構如何告別“病來重視,病去忽視”
2020年05月17日07:25

  原標題:曾經戰功赫赫,如今備受質疑!疾控機構如何告別“病來重視,病去忽視”

  來源:瞭望智庫

  文丨《瞭望》新聞週刊記者 張冉燃

  來勢洶洶的新冠肺炎疫情,讓2002年加入疾控隊伍的徐進又一次感受到職業的無奈。

  徐進解釋說:“只有出事了,人們才會想起你。想起你的時候,送上的不是鮮花掌聲,而是各種質疑:為啥沒防住?你們是幹啥吃的?”

  徐進至今還記得老師當年不無自豪地說:“醫學專業分三個層級,第一層級是基礎醫學為代表的理論科學研究,第二層級是臨床醫學為代表的個體病患救治,第三層級是預防醫學為代表的全人群疾病預防控製,而上醫治未病。”

  不過17年的工作經曆告訴徐進,現實很“骨感”:“疾控這個專業不受待見,社會也不理解,我們自己有時也想不通,所以單位不時就會傳出跳槽、離職的消息。”

  跟其他一些疾控機構的同行比,徐進覺得自己已屬幸運:“要不是疫情,一些基層疾控機構可能都被裁撤了。”

  我國疾控機構主要分為國家級、省級、設區的市級和縣級四級,它們構成了我國的疾病預防控製體系。疾控體系承擔著公共衛生中一部分核心專業職能。除疾控機構外,公共衛生服務體系還包括政府部門、醫療機構、社會團體等相關主體。

  公共衛生是關係到一國或一個地區人民大眾健康的公共事業。與醫療機構針對個體健康診斷治療不同,疾控機構需面向群體健康開方調治。這也決定了,醫療機構重在救治,疾控機構重在防控。

  疫情初期,疾控這道護衛公眾健康的屏障飽受質疑。人們不斷追問:疫情警報為何沒能更早拉響?

  在中國疾病預防控製中心(下稱中國疾控中心)流行病學首席科學家曾光看來,這恰恰折射出疾控體系的尷尬。他告訴《瞭望》新聞週刊:“中國疾控中心只是一個事業單位,沒有決策權。”

  5月6日,中共中央政治局常務委員會召開會議,研究完善常態化疫情防控體製機製,並提出改革疾病預防控製體系。

  隨之而來的問題是:疾控體系的改革究竟是大修還是小補?醞釀中的改革能否提高疾控體系的戰略地位?又能否吸引、留住得力人才?

4月26日,江蘇省南通市疾控中心病原微生物實驗室檢測組的部分成員在實驗室外留影 許叢軍攝/本刊
4月26日,江蘇省南通市疾控中心病原微生物實驗室檢測組的部分成員在實驗室外留影 許叢軍攝/本刊

  1

  “直報”之疾

  我國疾控體系始於1953年參照蘇聯模式建立的衛生防疫體系。

  數據顯示,至2016年,全國已建成四級疾病預防控製中心共3481個,擁有各類疾病預防控製人員191627人。

  疾控機構的基本職能是疾病預防與控製、突發公共衛生事件應急處置、疫情報告及健康相關因素信息管理等。

  近70年來,疾控體繫在曆次重大傳染病疫情和突發公共衛生事件應對中戰功赫赫。北京大學公共衛生學院教授李立明等人在《關於疾病預防控製體系現代化建設的思考與建議》中稱:“有科學證據研究表明,1950~2010年,疾病預防控製在人群期望壽命提高中的貢獻率高達78%。”

  疾控體繫在新冠肺炎疫情控製中的作為同樣關鍵。比如,早期患者數量井噴式增長且底數不清,大量未入院患者輕症拖延成重症,容易造成社區傳播,並可能使醫療救治陷入越治越忙的窘境。此時,疾控隊伍積極參與覆蓋武漢全部街道和社區的集中拉網排查。3月31日,國家衛生健康委主任馬曉偉在國新辦新聞發佈會上稱:“這對於控製疾病的蔓延起到了決定性作用,有效避免了疫情在社區的傳播。”

  與此同時,社會對傳染病網絡直報系統“失靈”表現出極大關切。

  據2003年SARS暴發後,我國著手加強公共衛生信息系統建設,於2004年上線運行中國疾病預防控製信息系統(下稱網絡直報系統)。

  該網絡直報系統橫向到邊、縱向到底——橫向覆蓋全國,縱向到鄉鎮衛生院,覆蓋甲、乙、丙三類共39種法定傳染病。通過這套系統,我國突發公共衛生事件信息平均報告時間從原來的5天縮短到4小時內。

  4月25日,在視頻課程“從新冠疫情看公共衛生應急管理體系的挑戰和機遇”中,北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立分析認為,這套網絡直報系統理論上非常完善,但有一個關鍵環節——它不是自動完成,要依靠成千上萬的基層人員手工輸入。“凡是靠人來輸入的信息系統,也會受到人為干預,這既有人的素質問題,也有責任感問題。這是一個非常重要的教訓。”

  另據曾光介紹,目前疫情信息大多是在醫療機構首先發現,按照相關要求,醫務人員是疫情信息的責任報告人。“一個很重要也很普遍的問題,是臨床醫生並非都負責任地報告疫情。”

  在曾光看來,疾控系統本有兩種途徑獲知醫療機構的疫情信息。其一,醫院對法定傳染病的網絡直報;其二,突發公共衛生事件的報告。“可現實是,對於新冠肺炎這樣的新發傳染病,早期發現時它還不屬於必須報告的法定傳染病,也沒有及時通過突發公共衛生事件報告系統上報。”

  2

  疾控沉屙

  網絡直報系統“失靈”之外,平戰結合不足、基層咬合不力、醫防融合不佳一直是我國疾控體系的沉屙。

  首先是平戰結合不足。經過70年努力,我國消滅了天花,消除了致盲性沙眼,控製了鼠疫、霍亂等多種傳染病,傳染病大幅下降後多年穩定在極低水平,法定報告的傳染病發病率從新中國成立初期的3000/100000降至2017年的559.41/100000。傳染病死亡在死因順位中從第1位降到第10位。

  這意味著,我國疾病譜發生顯著變化,已經進入傳染病得到有效控製、慢性病日益高發的時代。同時,由於常規傳染病預防控製任務趨於減少,以及傳染病往往突發的特點,疾控人員勢必長時間處於無疫情的“待機”狀態,在實戰中鍛鍊提高業務的機會減少。

  一位不願透露姓名的省級疾控中心資深工作人員表示,疾控機構改革需要解決平戰結合不足的問題。“平時沒有那麼多傳染病,可以讓更多的人去搞慢性病,但所有專業人員都要參加大疫情防控的培訓和演練,應急狀態下可以全面動員,至少勝任一兩個技術崗位。”

  其次是基層咬合不力。傳染病防控的前沿陣地是醫院、社區衛生服務中心、村衛生室等,但疾控體系未能有效延伸到相關醫療衛生機構。

  複旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯告訴記者,疾控人員想在基層醫療衛生機構說話有份量,就需要具備指導基層的能力,要既懂預防又懂治療,既能應急又能常態。實際情況是,公共衛生專業的學生儘管學習了生理、生化、病理、毒理、內科、外科等臨床醫學相關內容,但只能考取公共衛生執業醫師資格證,不能從事臨床診療,而長期不接觸臨床,疾控人員的業務能力就很難指導得了基層。

  前述省級疾控中心資深工作人員認為,在基層指導時,如果疾控的督導考核不能影響基層醫療衛生機構的考核評分、經費撥付,或者缺乏實際干預、評估等防控能力方面的專業指導,而只是一個教基層工作人員如何填表的“表哥”、“表姐”,那麼疾控人員在基層說話是不會有人聽的。“因此,疾控人員還是需要具備基本的診療臨床能力,這樣一方面指導基層有底氣,另一方面,數據分析、策略製定也就有了基礎。”

  最後是醫防融合不佳。胡善聯說,我國疾控機構和醫療機構之間缺乏有效聯動,各幹各的,久而久之,防治分離的問題就比較突出。醫和防之間存在“裂痕”,顯然不利於應對重大突發疫情。

  在胡善聯看來,防治分離的背後,反映出“預防為主”的衛生工作方針並未得到落實。他說:“自新中國成立以來,‘預防為主’就是我國衛生工作不變的方針,但社會各界,特別是地方黨委政府至今對‘預防為主’理解不夠、重視不足。”

  前述省級疾控中心資深工作人員說,如果疾控是防,臨床是治,那麼政府和社會其實目前仍都重治輕防,甚至在醫療系統內部也是如此。以醫院公衛科為例,它是醫院的一個科室,本身不歸疾控管,但疾控的很多工作需要醫院公衛科落實,公衛科相當於疾控在醫院的一個支點。但在醫院,公衛科普遍地位不高,不受重視,人員以搞不了臨床或年紀較大者居多。

  胡善聯分析說,重治輕防的思維慣性遲遲難以扭轉,根源在落後的政績觀。“把資金投入到治療環節,花了多少錢、治了多少病、保障了多少就醫需求等,是可以量化的政績指標,也能體現工作成效。如果把財力投向預防環節,可能預防工作做得越好,越是平安無事,改革效果也越難量化評估。所以有人開玩笑說,搞疾控的、搞公衛的都是在自毀長城。”

  3

  錯失機遇

  疾控體系的舊患新疾,以及其背後深藏的定位不清、體製不順、激勵機製不足等問題並非偶然。

  如前所述,在沿用蘇聯模式建立衛生防疫體系近30年後,1983年,當時的衛生部報請國務院批準,成立中國預防醫學中心。1986年,該中心改稱中國預防醫學科學院。

  2002年1月,中國預防醫學科學院重組為中國疾病預防控製中心。同時成立衛生部衛生監督中心。我國疾控體製轉為借鑒美國的疾控體製。

  該體製下,原有的傳染病防治與衛生監督功能一分為二,傳染病防治領域的監督功能被轉移到相關衛生監督機構。

  在曾光看來,“衛生防疫系統功能拆分後,承擔公共衛生問題調查和處理的單位就從一家變成了兩家。疾控機構本來對醫院是有一定檢查督導作用的,但是沒了監督權,你到醫院去幹什麼呢?人家完全可以不理睬、不配合,檢查督導作用也就形同虛設了。”

  始於2009年的新一輪醫藥衛生體製改革,本應成為疾控體系管理體製、運行機製的改革契機——在新醫改“四梁八柱”的建設藍圖中,公共衛生服務體系與醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系一道,被列為“四梁”——但近年,有關公共衛生服務體系建設滯後,儼然成為“非承重梁”的詬病日漸增多。

  其中,作為公共衛生服務體系的核心主體,疾控機構被邊緣化、職能“看似有、實際虛”的弊端尤其突出。

  清華大學公共管理學院衛生與發展研究中心副主任沈群紅認為,新醫改10年,疾控體系改革步伐幾近停頓。她告訴本刊記者,其所在的健康相關社會風險預警協同創新中心的實證研究表明:在SARS之後的前7年,疾控體系就幹什麼、怎麼幹、需要什麼條件、如何展開考核等關鍵環節發力,疾控體系得到優化。此後的10年,即2010年後則自廢績效評價等手段,被動回應“單位定性、減員縮編”等外部壓力,內部則圍繞“基本公衛項目”經費分配等爭議不休。“縱觀十年新醫改,公衛、疾控優先發展的邏輯難尋蹤跡。”沈群紅說。

  據曾光分析,這種情況的形成,本質上還是對公共衛生不瞭解,也就談不上遵循公共衛生的規律。“現在的問題是,操盤公共衛生改革的人不太瞭解公共衛生,對改革的結果也不承擔責任,特別是社會對公共衛生不像對臨床醫療那樣有敬畏心,都覺得公共衛生很簡單、誰都懂、誰都能改,改革中考慮公共衛生人的意見也少。”

  曾光表示,懂疾控、懂公衛的專家並未參與相關政策設計,參與政策設計的專家又不太懂疾控、不太懂公衛,結果疾控體系相關改革在新醫改中幾乎缺位,錯失發展機遇。“新醫改的10年,可以說是公共衛生滑坡的10年。”

  4

  轉型糾結

  疾控體系的改革現狀,使疾控機構職能搖擺、人員流失等問題突出。在一些省份,疾控機構甚至被合併、裁撤。

  顯然,未來的疾控體系改革需要回答至少兩個問題:其一是權,其二是錢。

  作為公益一類事業單位,法律法規均明確,疾控機構的職能定位是技術指導支撐,沒有行政管理和獨立決策權力。

  在沈群紅看來,這意味著,具備專業風險監測和流行病學調查能力的疾控機構,沒有發佈權力和相關資源的調配權力,有發佈權力的行政機構可能因為自身缺乏必要的專業積累、行業經驗,難以用好疾控機構的專業支撐。

  事實上,疾控機構是否行政化的問題早已成為業內爭論的焦點。支持行政化者認為,疾控中心作用不彰的原因在於地位不高,改變相關局面需要讓疾控中心成為行政機構,或至少擁有一定行政權力。反對者則提出,在去行政化的大勢下,技術部門的權威性不在於賦予其多少行政權力,而在於專業技術能力是不是足夠領先、足夠過硬,是否具有獨立性和專業權威性,能夠科學、獨立、客觀、公正地為決策提供有價值的政策諮詢。

  沈群紅認為,疾控機構要不要行政化其實是一個偽命題,疾控機構需要考慮的,是如何讓自己為公共政策的出台提供更為專業的技術支持,社會需要考慮的,則是如何使疾控機構踏實做好本職,並尊重疾控機構的科學建議。“疾控機構話語權的提升在於專業技術權威讓人信服,以及科學結論是否能被有效尊重,而不是擁有行政權力。”

  除了“要行政權”“要話語權”的討論,疾控體系改革的另一個焦點是“要錢”。主張對疾控機構增加投入者認為,政府對疾控機構投入不足、人員待遇太低,導致疾控系統人心浮動、人才加速外流,影響疾控機構能力提升。不同意見者則認為,疾控機構體製、機製不變,投入再多也只是蓋大樓、買設備、養閑人、做虛事,無益於真實能力的提高,只有精簡人員、丟棄雜業,才可能走出惡性循環。

  沈群紅表示,新冠肺炎疫情應對錶明,政府的責任不僅是加大投入,使政府主導的投入規範化、製度化,體製機製建設更為重要。未來如何通過完善績效評價與支付、補償等核心製度安排,充分調動、發揮各類主體主動預防、主動健康的內在積極性,構建上下整合的健康共同體及相應的公共衛生中心等,是疾控體系改革需要解決的問題。“不下大力氣補短板,不觸及運行機製,單純增加財政投入會帶來更低的效率、更大的浪費。”

  沈群紅提出,大疫之後的大投入,並不一定能解決疾控體系的老問題。應在健康優先發展戰略的框架下,重新構建對疾控事業的評價標準。同時,將疾控體系建設和改革作為健康中國建設的基石之一,納入政府績效評價的關鍵指標,以此贏得各界重視。從這個角度講,沈群紅認為:“疾控體系改革成功與否,是各級政府健康治理能力的試金石和度量衡。”

  就在官員、學者對“要權”“要錢”兀自辯論之時,不少疾控人員默默“用腳投票”。據統計,全國疾病預防控製機構人員數由2014年的19.24萬人減少到2018年的18.78萬人。這也是各類衛生人才隊伍中唯一減少的專業人才隊伍。

  前述省級疾控中心資深工作人員亦表示,她仍在疾控隊伍堅持的原因,除了真心覺得工作有價值,有情懷和專業責任感,很重要的一個原因是他們趕上了分房,沒有太重的經濟壓力。“但說實話,年輕人可能社會經濟壓力比我們大很多,特別是年輕的高學曆人才,我們單位雖然有一定的平台和資源優勢,但待遇實在留不了人。”

  徐進說,疾控講究以最小的投入獲得最大的健康價值,讓大家不生病、少生病、晚生病、不得大病,這與健康中國的願景最為貼合。因此,如今正應是疾控人大展拳腳的時候,但近些年,單位里青黃不接的問題已經十分突出。

  身在疾控這樣一個不會“掙錢”、只會“花錢”“慳錢”的機構,徐進既盼望疫情能給全系統帶來改革的“蛋糕”,同時又對前景心存擔憂。“SARS之後,社會聚焦疾控和公衛,疾控系統有過短暫繁榮,但時間長了,慢慢就被冷落了。這一次,疾控體系改革能走出‘病來重視,病去忽視’的怪圈嗎?”(應採訪對像要求,徐進為化名)

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