全球防疫如何實現?——“全球流感規劃”的緣起與建立
2020年04月09日10:10

原標題:全球防疫如何實現?——“全球流感規劃”的緣起與建立

流感是全球健康的重要威脅之一,全世界每年約有10億患者感染、300萬至500萬例重症患者,與流感相關的呼吸道感染死亡人數約29萬至65萬。面對流感一次次的大流行,國際社會採取了各種策略和方案來應對危機。其中,1947年,即《世界衛生組織組織法》生效的前一年,世界衛生組織臨時委員會提議建立的“全球流感規劃” (GIP),更是世界衛生組織建立與領導的第一個全球範圍內應對流感的衛生防疫計劃。它旨在推進全球範圍內的流感病毒的共同研究、監測、共享,追蹤流感病毒的變化趨向,加強最新疫苗研發和流感防治,為推進全球流感聯防聯治奠定了紮實的基礎。

流感大流行與流感治理的困局

流感與人類文明同行。早在古典時代,希波克拉底(Hippocrates)在其著作《論流行病》中已經記錄了公元前412年古希臘一次流感流行,而李維(Livy)在他的名著《羅馬史》中也曾記錄過一次類似的流感大暴發。由於彼時相關科學文獻有限且缺乏現代的病理學知識,人們尚無法對這些病毒亞型給出合理而科學的解釋,因此無法確認這些疾病是不是由其他呼吸道病原體引起的。世界曆史上關於流感大流行的最早記載始於1580年。這一年,數月之間,羅馬死亡人數就高達9000人,馬德里成了一座荒無人煙的空城,意大利、西班牙增加了幾十萬座新墳,時人把流感稱為“閃電般的瘟神”。當時,菲利普二世執掌著西班牙的政權,很多科學家認為,正是菲利普二世的軍隊將某種致命病毒傳播到歐洲其他國家。

然而,流感與其他傳染性疾病一個最大的不同,是人們無法通過感染或注射疫苗而讓身體產生永久性免疫,因此,每次流感的結束都是預示著下一波流感的流行。整個17世紀,世界上再次出現三次流感流行。其中1658年,意大利威尼斯城的一次流感大流行導致了6萬人死亡,驚慌的人們認為這是上帝的懲罰。正是那時,意大利人開始使用“流感”一詞——他們認為這種疫症是因為星星的“影響”(influence)才出現的;另一種說法是流感一詞也可能源自意大利詞彙“天寒的影響”(influenza di freddo)。

不過,早期的流感暴發與流行,在自然地理條件的限製,還更多局限於一國一城。但是,隨著工業革命的加速推進,殖民擴張的變本加厲,跨洲際移民帶來的大規模的人口流動,加之鐵路網和海上航運的快速發展,都極大地推動了現代世界體系中的中心與邊緣的融合。疾病因此更易於更大範圍的流行和傳播,研究者更是指出,“疾病讓全球聯為一體”。1889年俄羅斯流感暴發,這不僅是現代第一次流感大流行,而且也是第一次被詳細記錄在案的流感大流行。1889年12月它始發於聖彼得堡,1890年3月已傳遍世界大部分地區,總共約有100萬人死於這場流感。面對流感的大流行,世人常常顯得束手無策,傳統的防疫措施和方案往往捉襟見肘。然而,更大的災難再次不期而至。

1918年1月,世界各國戰爭正酣之時,H1N1型流感病毒突然來襲。因流感流行正值第一次世界大戰期間,各交戰國擔心流感疫情影響軍隊士氣,故採取各種措施來嚴格控製對疫情的報導。但是西班牙是中立國,媒體對此給予了最先報導,也因此背上了“西班牙大流感”之名。從歐洲到非洲,從太平洋到大西洋,從印度到挪威,它甚至帶來了比戰爭本身更多的傷亡。這場大流行以三波不同的浪潮橫掃世界,襲擊的強度和速度超乎想像——地球上三分之一的人口約5億人被感染,超過5000萬人死亡。曆史學家們將西班牙大流感稱作史上“最嚴重的醫療大浩劫”。

這是一幅當時繪製的流感死亡率統計圖,1918年10月份,流感的死亡率幾乎是直線上升。

令人更加焦慮的是,假設“西班牙大流感”是由流感病毒的一種變體引起的,那麼該病毒在性質上是不穩定的,曾經發生過的一種變體可能再次出現。當流感流行時,人們更關心的是,不是一個人是否會得流感,而是什麼時候會患上流感?與此相關的是它的潛伏期和傳播速度。研究者就曾提出,如果說天花在500英裡外暴發,人們可能不會感到焦慮,因為天花病毒不易病變,而且可以通過種植牛痘而實現永久免疫。但如果是流感,人們完全有理由擔心它可能在短時間內到來。同時,流感對一個國家經濟的影響無疑是巨大的——儘管很難衡量,研究者注意到,當查看國民保險索賠或工廠曠工記錄等資料時,就會意識到這個數字是驚人的。面對隨時可能到來的流感,隨時可能導致的大流行,無論是個體還是國家更多地僅是被動的應戰,每一次的流感大流行對所有國家來說都成了一次嚴峻的考驗。

“全球流感規劃”的建立

流感大流行導致的綜合性危機迫使國際社會採取措施主動而積極地應對。1935年,小托馬斯·弗朗西斯(Thomas Francis Jr.)和他的同事們發明了第一種流感疫苗——滅活單價甲型流感疫苗,改進了從雞蛋中分離流感病毒的技術,這為更系統和更大規模的疫苗試驗打開了大門。該疫苗於19世紀40年代在美國率先獲得批準。1940年,一種與甲型流感在抗原上不同的流感病毒被發現,這種病毒被命名為乙型流感。為了預防這兩種流感病毒,1942年,科學家們研製出了一種對甲型流感和乙型流感都有效的二價疫苗。

1918年西班牙大流感的痛苦記憶和第二次世界大戰期間流感的滋擾,加之既有的流感疫苗無法預防1946-1947年新出現的新的流感病毒,迫使國際社會把流感防治工作納入需要國際合作的高優先級事項,流感第一次受到與霍亂、鼠疫、小兒麻痹症、天花和黃熱病等疫病同樣的關注。1946年,聯合國指派了一個臨時委員會,負責製定建立世界衛生組織的初步計劃。1947年4月3日,世界衛生組織臨時委員會第三屆會議期間,流感對公共健康的威脅成為會議討論的議題之一。對此,荷蘭國際衛生事務總幹事科內利斯·範登伯格(Cornelis van den Berg)向大會提議成立流感專家小組,以製定流感監測規劃。

是年7月25日,第四屆國際微生物學大會召開期間,來自9個不同國家的9名代表組成的流感專家小組正式成立,該小組由來自瑞士的戈蒂伊波士(Dr. Gautier)、來自丹麥的奧爾斯科夫博士(Dr. Ørskov)、瑞典的奧林教授(Prof. Olin)、美國的弗里德瓦爾德博士(Dr. Friedewald)、荷蘭的米爾德教授(Prof. Mulder)、英國的安德魯斯博士(Dr. Andrewes)、澳州的貝弗里奇博士(Dr. Beveridge)、希臘的斯特凡諾普洛博士(Dr. Stefanopoulo)和法國的維厄尚熱博士(Dr. Vieuchange)組成,其中戈蒂埃擔任主席。

爾後,專家委員會向世界衛生組織臨時委員會建議,組建國際協調中心,以負責收發世界流感信息、協調流感實驗室工作和培訓實驗室工作人員。作為回應,世界衛生組織臨時委員會不僅接受了來自專家組的建議,而且決定在英國倫敦國家醫學研究所(NIMR)建立世界流感中心(WIC),旨在“幫助有計劃應對大流行的可能複發,設計管控措施來限製疾病的擴散和嚴重影響”,以此為標誌,“全球流感規劃”誕生。隨後,全球流感規劃積極地推動世界流感中心、國家和區域流感中心、全球流感監測網絡的建設工作。

第一,組建和運營三大世界流感中心。位於英國倫敦國家醫學研究所的第一個世界流感中心建立之後,在安德魯斯的領導下,立即開始收集有關流感的信息,完善病毒的研究方法,培訓實驗工作人員來正確使用這些方法,並與流感監測達到一定水平的國家實驗室建立聯繫,從而能夠建立流感監測網絡。1956年,第二個世界流感中心——美洲流感類型研究中心(The Strain Study Center for the Americas)建立,位於美國佐治亞州亞特蘭大疾病控製與預防中心。1990年代初,第三個世界流感中心——英聯邦血清實驗室建立,位於澳州墨爾本,負責為南半球的流感實驗室提供服務。

第二,推動和協助國家流感中心的建設。國家位於獲取流感病毒和疫情的第一線,其在流感防治體系的中心地位已經得到國際社會的認可,它們與世界流感中心相互支撐,協力推進信息和病毒共享。正因如此,1949年舉行的世衛組織執委會第三次會議要求世界各國的衛生部門提供其所在國的流感信息,包括流感的臨床影響、特定年齡段的發病率和死亡率的數據,以及有關這些國家採取的公共衛生措施的情報。到1951年,全球流感規劃已經在全球40個國家,60個國家流感中心實驗室建立了合作關係。1957年至1968年的流感大流行之間,國家流感中心發揮了積極作用,數量不斷增加,流感中心的網絡不斷擴大。時至今日,全球流感規劃已經在114個國家建立了144個國家流感中心。其中6個國家流感中心後來被認定為世衛組織流感管理實驗室合作中心,主要聚焦全球流感病毒的疾病活動和特徵,對具有代表性的臨床標本和分離出的病毒進行先進的抗原和遺傳分析,這些研究結果構成了世衛組織每年關於流感疫苗成分建議以及世衛組織相關風險評估活動的基礎。

第三,推進更大範圍的流感預防工作機製和全球流感監測網絡建設。1952年,“流感專家委員會”(Expert Committee on Influenza)成立,具體負責全球範圍流感網絡的建設,並就更有效的國際合作提出建議。9月,專家委員會在日內瓦召開會議,推出了“全球流感監測網絡”(GISN)計劃,重點推動標準化診斷程序、診斷試劑的製備和分配以及疫苗適合菌株的選擇和評價,該計劃在2011年更名為“全球流感監測和應對系統”(GISRS)。新技術、新工具、新方法的使用,為全球流感規劃的實施和全球流感監測、防治做出了積極的貢獻。

聯防聯控任重而道遠

作為最早的全球流感控製計劃,同時也是全球範圍最早的衛生防疫項目之一,全球流感規劃通過三大世界流感中心和國家流感中心的協同配合,加之全球監測網絡的技術支撐,特別是以全球流感監測和應對系統為基礎,利用其廣泛的專業知識來製定世衛組織關於流感的公共衛生研究議程。在全球流感規劃的推動下,全球流感監測和應對系統正在發展成為流感的防禦前線,為控製流感的影響和威脅建立了一個強有力的證據基礎。

但是,研究者注意到,全球流感規劃存在一定的局限性。超過一半的國家流感中心隸屬於國家公共衛生服務部門,可以接觸到流感活動的信息。但是其他的國家流感中心同時還兼顧了醫院或研究教學的功能,通常將無法提供相關的信息。結果,這些中心將無法幫助評估新出現的流感病毒的流行病學影響,同時也就沒有全球基準數據或國際標準來指導實驗室的報告。進而導致只能通過零星病例來定義流感病毒,“局部暴發”、“區域活動”、“流行”、“流行閾值”在不同實驗室中也就具有不同的含義。因缺少關於流感的國際通行的標準和定義,也就難以對信息給出科學而合理的評估,更無法採取標準化程序來防治流感的暴發和流行。

可以發現,儘管世衛組織領導下的全球流感規劃為推動全球範圍的流感防治提供了一個科學對話和政治協商的平台,但是要真正地做到全球流感的聯防聯治,既需要世衛組織的協同推進,更不離開世界各國的協同合作,世界各國必須堅持以流感防治為中心,共商共建共享,一定程度上或可阻遏流感大流行對人類社會的侵擾。誠如世衛組織傳染病服務部的佩恩(A. M.-M. Payne)博士1953年撰文介紹全球流感規劃時指出的那樣,“是否可以控製流感沒有人能告知,但是可以在很大程度上限製流感影響的時機似乎已經到來,世衛組織的計劃正在幫助拉近這一天的到來”。

參考文獻

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3.Official Records of The World Health Organization. (1948). Minutes of the fourth session of the Interim Commission held in Geneva from 30 August to 13 September 1947, 56-57.

4.Kilbourne, E. D., Smith, C., Brett, I., Pokorny, B. A., Johansson, B., & Cox, N. (2002). The total influenza vaccine failure of 1947 revisited: major intrasubtypic antigenic change can explain failure of vaccine in a post-World War II epidemic. Proceedings of the National Academy of Sciences, 99(16), 10748-10752.

5. Monto, A. S. (2018). Reflections on the Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS) at 65 years: an expanding framework for influenza detection, prevention and control. Influenza and other respiratory viruses, 12(1), 10.

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