乾貨!重疾定義修訂徵求意見:首次引入輕度疾病定義 沒有剔除甲狀腺癌
2020年03月31日18:50

原標題:乾貨!重疾定義修訂徵求意見:首次引入輕度疾病定義 沒有剔除甲狀腺癌

3月31日,中國保險行業協會發佈《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版(徵求意見稿)》(以下簡稱“規範修訂版”),並於近期向行業開展徵求意見工作。

截至目前,本次重疾定義修訂的成果包括:一是優化分類,建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義,將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病,按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

事實上,通過科學分級,一方面充分適應了醫學診療技術發展,將部分過去屬於重症疾病,但目前診療費用較低、預後良好的疾病明確為輕症疾病,使賠付標準更加科學合理;另一方面,也適應重大疾病保險市場發展實際,對目前市場較為普遍的輕症疾病製定明確的行業標準,規範市場行為。

二是增加病種數量,適度擴展保障範圍。基於重大疾病評估模型,量化評估重大程度,並結合定義規範性和可操作性,將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病,並適度擴展保障範圍。

三是擴展疾病定義範圍,優化定義內涵。根據最新醫學進展,擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障範圍,完善優化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

市場最為關心的是此次重疾定義修訂對消費者的影響。

一是保障範圍進一步擴展。在原有重疾定義範圍的基礎上,新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病;同時,對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種進行科學分級,新增了對應的3種輕度疾病的定義,擴展了保障範圍。

二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐,放寬了部分定義條目賠付條件,如對“心臟瓣膜手術”,取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件,代之以“實施切開心臟”,切實提升了消費者的保障權益。

三是引用標準更加客觀權威。儘可能採用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷,使重大疾病的認定更清晰、透明;如對惡性腫瘤分級,現行規範僅參考了世界衛生組織(WHO)《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別,本次在原定義基礎上,引入了世界衛生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態學標準,使定義更加準確規範,最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。

四是描述更加規範統一。如在人體損傷標準相關內容上,對現行規範中“肢體機能完全喪失”的表述,修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關表述,描述更權威,更統一,消除廣大消費者對於重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

之前網傳重疾定義要將甲狀腺癌剔除,而此次修訂沒有剔除甲狀腺癌,而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級,並按照輕重程度進行分級賠付。

根據最新醫學實踐,科學劃分疾病等級,合理區分重度疾病與輕度疾病,使賠付更加精準合理,是本次修訂工作的一個重要突破。如對惡性腫瘤,我們引入了世界衛生組織WHO的惡性腫瘤形態學標準ICD-O-3,並根據美國癌症聯合會(AJCC)最新版TNM分期系統,以及國家衛健委下發的惡性腫瘤診療規範,結合疾病生存率、醫療費用等測算分析研究,將惡性腫瘤按照嚴重和輕度進行了分級。

在現行規範中屬於除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤,本次也是依據上述分級原則,納入了規範修訂版輕度惡性腫瘤,如包括黑色素細胞瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說,對消費者的保障更加全面了。

關注我們Facebook專頁
    相關新聞
      更多瀏覽