雙相情感障礙:尋找“過山車”人生里的“穩定器”
2020年03月30日11:59

原標題:雙相情感障礙:尋找“過山車”人生里的“穩定器”

“心裡有一頭我無法馴服的獅子,門的開關不是我可以控製的。小時候,我會有突然的無意識暴力行為,比如看到別人摘花,會一巴掌打上去。”

“小時候抑鬱期不長,偶爾一到兩週。‘12里有幾個4’,看不懂題目,小學數學考過19分。也因為躁狂,一到初中又突然發現老師講什麼都會,成績好得不得了,從數學19分變成九個科目全部第一。被取了個‘Alien’的外號:因為太超能,什麼都會。”

——Emile,1995年生,茂名人,現為廣州某高校數學系大四學生,家裡有兩個弟弟。雙相Ⅰ型障礙患者,伴混合特徵共病強迫症。

“當時希望(外界)能把自己弄死,或者被車撞死,或者被推進地鐵軌道,或者飛來一個炸彈,或者給我開一槍,活得太累了,因為家人會難過不能主動尋死,所以我就天天變著花樣想辦法讓自己死掉,但也死不掉。”

——遠晴,1990年生,北京人,自媒體撰稿人,治療前與父母親關繫緊張。雙相Ⅰ型障礙患者。

“我感覺自己進入了平行世界:看到的路和平常不一樣;登機的時候我看到的登機口完全沒有人,顯示屏上只一面紅旗,也沒有顯示時間;我覺得飛機會晚點,飛機可能會爆炸,就不上機在機場里溜躂,把垃圾筒里的垃圾翻出來做垃圾分類。”

——長逸,1986年生,福建人,13歲時母親車禍去世,兩年前父親癌症去世,有一哥哥。初診為精神分裂症、再診為雙相Ⅰ型障礙患者。

突然地興奮又突然地失落,大概每個人的情緒都避免不了有這樣的時候。但如果每天的情緒起伏變化都仿若“過山車”,如上述數個描述中一般,“很容易從一個極端到另一個極端”,持續忽高忽低,時而狂躁、時而抑鬱變成了日常,那是身體在發出“危險”信號。

3月30日是梵高的生日,在天才短暫的一生背後,經後人推斷極有可能患有癲癇或雙相障礙。這一天后被認定為“世界雙相日”。2015年“世界雙相日”進入中國,讓雙相障礙患者發聲,讓社會給予這個疾病更多的關注。

雙相障礙,也稱為雙相情感障礙,舊稱躁鬱症。

“一般是指臨床上既有躁狂或是輕躁狂的發作,又有抑鬱發作的一種情緒障礙。它的本質是情感的不穩定,忽高忽低:高的時候特別高興,精力特別充沛,覺得自己的能力特別強,活動也增多;但有時候又表現出另一極:情緒低落、活動減少、產生消極的念頭等。”在天津市安定醫院院長李潔對21世紀經濟報導的描述中,“高患病率、高複發率、高自殺率、高共病率”是雙相障礙的幾大特點。

在大眾對抑鬱症的關注和認知度逐步提高的當下,雙相障礙似乎是一個更為“遙遠”的精神類疾病。與抑鬱症在各個年齡段均“易感”不同,雙相障礙多發生於青少年,自殺率也更高。

雙相障礙的複雜性與隱蔽性導致其識別率低,誤診、漏診率高,患者從發病到確診過程艱難又漫長,往往充滿困惑也缺乏引導。在雙相障礙的治療上,有心境穩定劑等藥物和心理、支援性等治療方式,但能夠做到快速、準確識別並確診,規範治療,依從性好的患者,仍是寥寥。

雙面人生:高發病率、高自殺率、高共病率和反複發作

“我在17歲出國前已經開始出症狀。早期是抑鬱發作,思維遲緩,聽不懂別人說什麼。之後又出現輕躁狂症狀,由於英語成績較好,也順利通過了面試和雅思,一度自我感覺十分良好。現在回想起來是躁狂期,喜歡暴走,對朋友投入過多熱情和精力,持續了一年左右。預科讀完考學校,因躁狂過於自信,而實際能力不足沒能考入喜歡的學校,轉抑鬱,一蹶不振,陷入深深地自我懷疑。病情反複。恰逢意大利難民鬧事,就藉機上街溜躂,希望他們把我弄死。”

像遠晴對21世紀經濟報導記者自述中,這樣時而抑鬱、時而躁狂,交替出現且反複發作的情況,是典型的雙相障礙表現。

雙相情感障礙(以前被稱為躁狂抑鬱症)的特點是抑鬱相與躁狂相交替出現,或表現為輕度躁狂。

抑鬱相與躁狂相單獨或同時存在。患者有一段或多段時間出現過度悲傷和對生活失去興趣,有一段或多段時間出現情緒高漲和精力極度旺盛並常伴隨易激惹,兩者之間可有相對正常的無病期。

雙相障礙的抑鬱類似於單純的抑鬱。患者可能思維緩慢、活動緩慢且睡眠增多。一些精神病症狀如幻覺和妄想,在雙相障礙的抑鬱中比在單純抑鬱中更常見。

躁狂症狀相較於抑鬱狀態,常突然結束且持續時間短。患者會感到生機勃勃、精力充沛以及情感高漲或易被激惹。他們可能過度自信,或有超出能力範圍的消費行為,睡眠極少且語量增多。可出現思維奔逸,很容易轉移注意力,不斷地從一個話題或事情轉向其他。他們接連地從事不同活動(比如高風險的商業活動、賭博或危險性行為)而不計後果(如蒙受經濟損失或身體傷害)。不過,患者常認為自己處於最佳精神狀態。狂躁型精神病是躁狂症的極端狀態,患者可出現類似於精神分裂症的精神病症狀。

當抑鬱和躁狂或輕躁狂在一次發作中同時出現時,就是混合發作:患者可能懷著抑鬱的心情睡去,清晨醒來後又感到情緒高漲和精力充沛。在此期間,自殺風險尤其高。

大多數雙相障礙可歸類為幾種類型。雙相情感障礙 I 型:患者有至少一次重躁狂發作,並通常有重性抑鬱發作。雙相情感障礙 II 型:患者有重性抑鬱發作,至少一次較不嚴重的躁狂(輕躁狂)發作,但沒有重躁狂發作。不過,有的患者雖出現類似於雙相障礙的發作,但既不符合雙相 I 型也不符合雙相 II 型的標準,這種發作可歸類為待分類的雙相障礙或環性心境障礙(環性心境障礙)。

“雙相情感障礙一般起病比較早,主要是發病於成人的早期,多發生於青少年。大多數患者初發年齡在20到30歲之間,也有更早的十幾歲的。在青少年和青年當中是比較常見的。”李潔介紹,一般來說發病越早,預後可能越差。

雙相情感障礙的發病機理暫未明確,傾向於是遺傳和環境共同作用的結果。也可能涉及5-TH和去甲腎上腺素功能異常。這與心理社會因素也有關,生活應激事件可能與症狀的初始發展和後期惡化有關,但原因和作用不明。另外,某些藥物會使雙相障礙的症狀惡化,這些藥物包括擬交感神經藥物(如可卡因、安非他明)、酒精某些抗抑鬱藥物(如三環類、MAOI)。

雙相情感障礙常包括情感發作期與無症狀期(緩解期)間歇出現。情感症狀發作期可持續幾週到 3~6 個月。部分患者罕有症狀出現,可能終其一生情感發作僅出現數次,然而,還有一些患者可能每年都會有至少 4 次情感發作(被稱為快速循環發作)。

診斷主要依靠臨床表現和症狀。李潔解釋,“一些非常典型的表現如情緒高漲到其他人能很容易分辨出來,抑鬱也是。但很多現象,發病的時候並不這麼典型,常常會被家人忽略,甚至醫生也不一定能夠及時準確地診斷出來。”

事實上,雙相障礙發病率並不低,美國共病再調查數據顯示,雙相障礙譜系終生患病率為4.4%。李潔教授表示,“中國目前還沒有特別系統、完善的準確調查,但估計發病率也在2%左右,不會低於這個數。”

同時,雙相情感障礙還有反複、高複發的傾向。成人自標記發作到複發的中位時間一般是1.44年,第1年內複發的風險是44%,5年內複發的風險達到70%,複發率較高。

長逸即經曆了多次病情複發。在他向21世紀經濟報導記者的敘述中,“2010年的我22歲。在東南汽車城駐場,工作壓力大加感情波折,導致我首次出現輕躁症狀,晚上只睡兩三小時,話量增多,衝動,和領導吵架。後一段時間轉輕度抑鬱。”在兩三次輕躁症狀未曾就醫之後,2016年在睡眠不足、房貸壓力、感情問題下出現重躁症狀,長逸說自己“從南京飛回福建當天,在機場發病,出現妄想症狀。至福州第四醫院精神科治療,一開始診斷結果是精神分裂症,第一週束縛,行MECT,失憶,兩個月後出院。”

而可能出現幻覺、包括聽見和看見根本不存在的事物是伴有精神病性症狀的躁狂發作的表現,患者容易被誤診為精神分裂症。

同時雙相的自殺率也較高。“患者的自殺風險是普通人群的10倍;有25%-50%的患者有過自殺行為,11-19%自殺身亡,年輕患者首次診斷後的第一年尤其容易發生自殺。”李潔表示,“雙相障礙不僅僅是精神方面的疾病,它與其他疾病共病率也非常高,如心血管疾病的患病率較一般人群增加20%。”

Emile對21世紀經濟報導表示,她伴有多種“共病”,包括咖啡因成癮、強迫症和貪食症。

“從小到大都不太需要睡覺。小學長期每天只用睡兩三個小時,當時不知道是躁狂。2012年春天,突然很睏,發現咖啡可以讓我回到‘應有的樣子’。最初每天一兩杯,到2016年發展到每天20杯黑咖啡。但咖啡讓我覺得不被信任,親近的朋友會類比為吸毒,有一種內疚的感覺。”Emile說自己的強迫症有一個細節:“在諮詢室哭完之後,紙巾都被我疊的整整齊齊”。而貪食則是:一個月在飲食方面開銷曾經達到15000元。

隱蔽“高手”

Emile說自己直到第一次遇到善意的就診建議才開始真的考慮去看醫生,源於“初一時會無意間突然掐同桌的脖子,同桌沒有向老師告狀但跟家長說了”。同桌轉述其爸爸的關心:“你是不是需要什麼幫助,我們可不可以幫你做點什麼?但我那時候因為剛剛出櫃,不想讓別人把同性戀和精神疾病聯繫在一起,所以還是沒有付諸行動。”

從小學開始出現症狀到21歲確診,Emile走過了充滿波折的一段人生;從17歲出現症狀到26歲確診雙相障礙,遠晴花了9年;長逸病情反複發作,從2010年初次發病到2017年才確診。

“因為雙相情感障礙存在複雜性和隱蔽性,導致可能識別率較低,誤診率、漏診率較高,有很多雙相情感障礙患者並沒有得到識別,就更談不上治療了,能夠規範治療的患者所占的比例就更低了。”李潔指出,要識別雙相情感障礙,首先是患者周圍的人發現他的狀態異常。“因為尤其是當患者以躁狂發作時,他不認為自己的狀態是不正常的,很少主動就醫。那麼周圍的人、家人朋友一定要及時發現他們的異常,鼓勵就醫。”

雙相障礙一般呈發作性病程,躁狂和抑鬱常反複循環、交替往複或不規則等多樣形式出現,但也可以混合方式存在。病程多形演變,發作性、循環往複性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足,並對患者的日常生活及社會功能等產生不良影響。多次發作之後會出現發作頻率加快、病情越發複雜等現象。加大了診斷難度。

有歐美國家的統計資料顯示,1/3以上患者在首次出現肯定的雙相障礙臨床症狀後1年內尋求專業幫助,但遺憾的是患者要經過平均8年或更長時間才能得到確診,1/3以上患者甚至需要10年以上;69%的雙相障礙患者常被誤診單相抑鬱、焦慮障礙、精神分裂症、人格障礙和精神活性物質濫用等疾病,被誤診者在諮詢平均4個醫生後才被正確診斷。

在臨床診斷上,有臨床標準(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-5)、測量甲狀腺素(T4)和促甲狀腺素水平排除甲狀腺疾病、尿檢排除興奮型藥物濫用等方式。

興奮型藥物濫用、甲亢或嗜鉻細胞瘤的表現與躁狂或輕躁狂急性發作類似。需回顧物質使用(特別是安非他明、甲基苯丙胺等),通過尿檢可以明確病因。但藥物的使用也可以誘導患者發作,因此明確藥物和症狀(躁狂或抑鬱)的關係尤為重要。

此外,雙相障礙患者可以合併焦慮障礙,如社交恐懼,驚恐發作,強迫症等,這些都會混淆診斷。

躁狂發作容易被疏漏,尤其是輕躁狂未被正確識別,是造成雙相障礙漏診或誤診的主要原因之一。但是由於多數雙相障礙患者以抑鬱首發,從首發抑鬱發作中儘早預測雙相障礙也是有效避免誤診的重要手段。

很多雙相障礙患者首診科室往往是心內科、消化科、神經科等科室,身體症狀多,但雙相狀況不典型、不容易鑒別。非精神專科的醫生,一次性診斷雙相障礙非常難。

診斷中,有些患者表現為抑鬱,但之前可能會有躁狂或輕躁狂,如醫生不詢問患者不會主動報告技巧性提問可以提示更多症狀,如開銷巨大,衝動的性行為,刺激性藥物濫用。

這些信息也可來源於親屬。所有患者都必須直接但溫和地詢問有無消極想法、計劃或行為。

在Emile的講述中,多次出現了“亂花錢”的衝動行為。“2015年1月,有40多天的躁狂期。去南京旅行,路上有人說行李落機場了,尋求幫助,我就把所有現金給他之後又去提款1000,所有錢都給他。”

安撫內心的“獅子”

不要怕內心這頭時而憂鬱時而狂躁的“獅子”,雙相障礙可以得到很好的治療。

李潔指出,雙相障礙的治療應堅持全程、綜合、患者及家屬共同參與的原則。規範化治療有利於提高療效,減少複發,改善患者的社會功能,為真正回歸社會提供有利條件。

目前,雙相障礙治療仍以藥物治療為主,心理治療為輔,必要時採取物理治療、危機干預等措施。治療一般分為三個階段,急性期穩定並控製症狀,鞏固期達到完全緩解,維持並預防複發則讓患者維持在緩解狀態。儘管多數輕躁狂患者可在門診治療,但嚴重的躁狂發作需住院。

治療雙相障礙的藥物主要包括心境穩定劑、抗精神病藥、抗抑鬱藥和鎮靜催眠藥四大類。

心境穩定劑包括鋰鹽和某些抗驚厥藥物,特別是丙戊酸鹽、卡馬西平和拉莫三嗪。第二代抗精神病藥物包括阿立呱唑、魯拉西酮、奧氮平、喹硫平、利培酮和齊拉西酮。無痛電抽搐治療(MECT)對於難治性抑鬱可以使用,對於躁狂也有效。光療對於季節性雙相I型或雙相II型(秋冬抑鬱和春夏輕躁狂)有效。

選擇藥物十分困難,因為所有藥物都有明顯的不良反應,並且藥物的相互作用常見,沒有藥物廣泛有效。選擇藥物可根據患者先前用藥的療效和耐受性。一旦症狀緩解,所有雙相Ⅰ型患者都必須用心境穩定劑預防複發。如果在維持治療期間複發,醫生應評價患者的依從性,是否因患者不規則服藥複發還是疾病本身反複。

“我一直都用兩三種藥物。之前用國產藥,我胃腸道不太好,會讓我的腸胃非常難受。後來換成了進口的丙戊酸鈉緩釋片(I),就好一些。目前的服用頻率是早晚各一片。接受治療之後,我可以放鬆一點去面對生活,情緒變得比較穩定。”DEPAKINA是一名高二在讀學生,確診之後,“一開始醫生說我應該要吃半年到一年的藥物,我現在已經吃了一年半,我覺得我應該是要一輩子吃藥的,心裡其實也慢慢放下了這個問題。”

“藥物治療來說,服用藥物的劑量每個人是不一樣的,因為每個人的代謝狀況不同。有的人屬於快代謝型,可能需要劑量比較高。”李潔表示,服用的頻率也因人而異,有的患者可以在見效後試著維持或停藥;有的一停藥就傾向於複發,需要維持低劑量;還有一部分患者可能吃藥也不能完全調整好,需要多種治療方式來配合。

“最關鍵的是要及時就醫,在醫生的指導下用藥、調整劑量、減藥、停藥等,這是重中之重。 第二就是要接納自己的狀態,充分相信醫生。明白服藥是為了幫助患者,從服藥中獲得的益處肯定比它帶來的副作用要大。同時要接納自己已經患病的現實,用更好的方法來保持自己的狀態,維持更好的功能。”李潔強調。

除了藥物,心理疏導的需求也遠未得到滿足。一是因為不瞭解或不接受疾病,雙相障礙患者往往存在拒絕就診的現象。部分雙相情感障礙患者因缺乏自知力,尤其是在躁狂狀態下,無法看到和理解自己的症狀,否定自己生病。此外,由於病恥感,患者會害怕被歧視、疏遠,而隱瞞病情,不敢就醫。

二是雙相障礙患者長期處於對複發、獨處、及與配偶發生衝突的恐懼中,常常具有羞恥感、悲傷、對撫育子女和生活能力的自我懷疑、對發作的悔恨和自責感、過度敏感、孤獨感、對伴侶痛苦的同情感、絕望感,以及對過去治療不佳的挫敗感。

心理疏導在精神疾病治療中可起到事半功倍效果。需要專業護理人員和家屬的配合,給予患者細心的照料,幫助其及時進行心理疏導和心態調整。

精神類疾病不僅是患者自己承受著痛苦,同時家庭和社會的負擔也逐漸增加。據世衛組織, 1990年我國神經、精神疾病占疾病總負擔的14.2%,加上自殺/自傷則為19.3%,遠高於全球平均水平;預計到2020年神經精神疾病占疾病總負擔的比例將升至15.5%,加上自殺/自傷將增加至20.2%,其中,雙相障礙將由1990年第13位上升至第11位。

儘管國內外基於循證醫學證據的雙相障礙治療指南發佈日益增多,但是臨床實踐與治療指南不一致仍是普遍現象,2012年11月~2013年1月中國雙相障礙協作組在全國15家精神專科醫院和11家綜合醫院精神科開展雙相躁狂路徑調查,結果顯示輕躁狂/躁狂或混合發作11.1%患者藥物治療與CANMAT指南不吻合,而雙相抑鬱患者藥物治療與CANMAT指南不吻合率高達50.2%。因此,雙相障礙的規範化治療亟待重視與加強。

在新冠肺炎疫情的特殊期間,精神類患者也出現了另外的難題。國家規定醫院精神類處方藥物不能一次開具超過兩週的劑量,瀕臨斷藥的患者們可能不知道可以從哪些途徑購買藥物,不清楚網上購藥能不能進醫保,不確定藥能否準時快速送到。同時,部分患者擔心網絡購藥導致自己的病情、處方外流。

部分患者容易出現對於疫情過度緊張的焦慮狀態,表現為不敢出門、反複刷新相關新聞,在家焦慮恐懼,哭泣,反複消毒等情況。在疫情期間,做好對雙相患者的規範用藥管理及人文關愛顯得尤為重要。

親屬的支援對於防止雙相的複發十分重要。團體治療也常常被推薦給患者及其伴侶,這樣他們能夠瞭解雙相障礙及其社會影響,以及情緒穩定劑在治療中的重要作用。患者也可以通過一些支援性團體,如抑鬱症和雙相障礙支援聯盟所提供的論壇和平台分享經曆和感受,互相幫助。

遠晴是公眾號“雙相躁鬱世界”的主創,現在已經運營了四年。“回國確診雙相後,不想告訴父母,但我需要一個傾訴平台,於是開始做公號,希望有一天被父母看到。”

“我是共病很多疾病的人,想先從雙相做起,為其他精神疾病提供一個可參照的、更適合國內語境的發聲途徑,比如做一些非虛構寫作的平台。”除了是一名學生,Emile現在也兼職做“雙相躁鬱世界”的編輯,她說自己運營公眾號的兩大目標是“去汙名化、去浪漫化”。“每次想自殘,都是因為對別人失去信心。但正如朋友所說的,哪怕覺得自己孤立無援,不要放棄信任,不要對他人失去信心,別人不會表達,但其實是愛你的。”

*丙戊酸鈉緩釋片(I)在中國獲批適應症為躁狂發作

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