專訪湯勝藍教授:疫情直報和院內感染兩大頑疾怎麼破
2020年03月30日09:25

  來源:返樸 ID:fanpu2019

  採訪/撰文 若冰

  2003年,一場猝不及防的SARS讓中國蒙受了慘重代價,也暴露了中國疾控系統在新發傳染病的發現報告和監控能力上的致命短板。此外,近千名醫護人員感染,醫護人員殉職人數占全部病死人數三分之一的教訓也將院內感染(簡稱“院感”)問題擺上了桌面。隨後,中國出台了一系列傳染病防治法律和條例,對新發傳染病的監控辦法有所強化,也對院感問題作出了相應的規定和要求。

  然而17年後,當新冠病毒在武漢暴發,我們又目睹了令人痛心的一幕幕。新發可疑病例並未能在第一時間得到足夠重視和及時應對,在疫情發生的早期,也有超過3000名湖北醫護人員被感染,多數是非傳染科醫生。另有最新論文研究了1月1日-1月28日在武漢大學中南醫院確診的138例COVID-19患者,推斷其中41%的患者的感染途徑是醫院。

  為什麼SARS後建立起來的“防洪系統”在實戰中沒有發揮想像中的效力?美國杜克大學全球健康研究所常務副所長、WHO亞太地區衛生政策與體製觀察所崑山研究基地主任湯勝藍教授近日在接受《返樸》專訪時表示,通過其長期對中國醫療衛生機構的調研發現,長達十年的新一輪醫改取得了很多成功,但公立醫院改革並不令人滿意,醫院在傳染病診療和監控工作上尚存很多不足;同時,由於缺乏壓力、動力和激勵機製,院內感染的防控管理長期以來得不到足夠的重視。要破解這一難題,恐怕還要回到公立醫院改革的深層去追索。

  湯勝藍教授畢業於上海醫科大學,獲美國華盛頓大學公共衛生碩士和英國塞薩克斯大學哲學博士學位。曾作為高級項目官員和資深項目主管任職於WHO駐華代表處和WHO總部熱帶病研究和培訓署(TDR)。2012年起擔任美國杜克大學醫學院Mary & James Semans講席教授,並於2019年被聘任為杜克大學全球健康研究所常務副所長,同時擔任WHO亞太地區衛生政策與體製觀察所崑山研究基地主任。2015-2017年擔任中國全球健康大學聯盟主席。前後在上海醫科大學、利物浦大學熱帶病學院及杜克大學從事全球健康和衛生政策教學二十餘年。主要研究領域為衛生體製改革和疾病控製戰略和政策。發表百餘篇SCI論文,其中五篇發表在《柳葉刀》(Lancet)。主編兩本英文專著。擔任BMC貧困和傳染病雜誌的副主編,社會科學和醫學,衛生政策與規劃,全球健康雜誌等若干英文學術雜誌的編委。

  部分傳染病疫情未能上報

  返樸:這次新冠疫情在武漢暴發的初期,曾有許多人樂觀地估計,中國自2003年SARS以來由於完善了疫情網絡直報系統,醫療資源也越來越豐富,因此有能力及時遏製新發傳染病的擴散。但後來的情況我們都看到了,似乎疫情直報體系並沒有起作用,您認為原因是什麼?

  湯勝藍:總的來說,我認為這件事需要從硬件和軟件兩方面來看。中國這幾年經濟高速發展,醫療衛生系統不管是經濟資源還是技術資源都更加豐富,所以“硬件”上的提升較快。特別是SARS以後,國家投入巨大建立了疫情直報系統,各級在設備、聯網等方面都做得很好。

  但我要強調一個觀點:“硬件”好了以後,如果“軟件”跟不上去,那麼系統再高級也不能有效地發揮作用。“軟件”牽涉到的是管理水平、人員職業素質等方面。實際上,很多時候,已經看到出現疫情了,但是要麼沒有人上報,要麼報得不全。比如這次新冠病毒疫情,有疾控相關人員和學者在接受媒體採訪時說,因為新冠病毒肺炎是一種新發疾病,系統裡面沒有這個病種,所以沒有及時通過網絡上報。這是不能令人信服的。

  其次是法律法規的問題。SARS過後的幾年間,中國修訂了《傳染病防治法》,出台了一系列有關傳染病和醫院感染防控的法律法規。這些法律法規篇幅相對較短,沒有一個超過30頁,是沒法具體執行的,因此有關部門一般還會製定相應的實施細則,但是這些細則有時候也還不夠細緻,再加上有時候還會涉及到出資方不清晰的問題,所以執行層面有時會遇到困難。

  同時,各相關機構執行和落地的力度又是另一個問題。如果公立醫院都完全按照SARS以後的各項法規條例,不折不扣地做好這些事情的話,我可以有信心地說,武漢的疫情不會發展到後來這麼嚴重。

  返樸:所以說,疫情直報系統完善起來了,但在實際工作中有時候沒有充分發揮出系統的優勢;另一方面,相關法律法規可能沒有得到徹底執行。您能就這些問題再詳細談一談嗎?

  湯勝藍:我舉兩個例子。根據《傳染病防治法》的實施細則,如果一個醫院出現乙類傳染病患者,就應該在12或24小時內向當地的衛生防疫機構上報,時限取決於是在城市還是農村。比如結核病就是乙類傳染病,患者不管是在門診,還是入院與出院的時候,如果診斷出來結核病,醫院就應該在規定時間里報給當地疾控中心(CDC)。然而我們2018年在華東地區做調研的時候,對比了兩家醫院的結核病住院病例和上報到CDC的數字,發現漏報率在25%-30%左右。為什麼醫院報告的積極性不高?醫生反映說,日常工作量很大,沒時間做這件事情,而且做得好還是不好一個樣,沒有明顯的獎懲機製。

  現在國內衛生系統的信息技術越來越發達了,大家都在談大數據的優勢,但我持保留意見,因為如果從最基層收集的數字就有水分或者不全的話,那麼把全國的數字彙總起來之後,大數據的可信度也是要受質疑的。

  第二個例子,國家規定二級以上的所有公立醫院,都應把住院患者的病案首頁通過信息系統逐級上報。但是我們調研發現,同樣是某縣人民醫院的病案首頁,在縣里看到的數據量和上傳到國家衛生統計系統的數據量存在一定比例的差別。為什麼會出現不一致?因為現在網上填報系統越來越精確,設置了很多邏輯檢驗,比如宮頸癌不應該出現在男性患者病案上,前列腺病不應該出現在女性患者病案上,還有出院時間肯定要比入院時間晚等等。如果醫生填錯了信息,沒有通過邏輯檢驗,病案就沒法上傳,需要醫院負責填報數據的專人去補漏、糾錯。而相關負責人很難有積極性把填錯的改過來,一是因為改錯除了增加自己的工作量,還需要向各個科室的醫生核對,而醫生們不一定願意配合;二是做得不好也沒人去罰,所以不符合條件的病案很可能就被一刪了之,只有符合填寫條件的病例會上傳到省里和北京。

  返樸:現在海外疫情告急,您怎麼評估中國目前面臨的輸入性壓力和相關的疫情報告能力?

  湯勝藍:肯定要重視防控輸入性病例,但不單單是因為新冠病毒。由於全球化,這些年來實際上各種輸入性的傳染病都不可避免地出現過,只是可能沒有全面掌握而已。舉個例子,瘧疾在國內已經基本不流行了,但是非洲很多。大量的中國工人和商人到非洲去工作,如果待上一年,100個人里大概有50個人都得過瘧疾。一旦治療不徹底,回國之後還可能複發。還有非洲、美洲、東南亞的登革熱、出血熱,以及每年歐洲、美國出現的流感病例, 其實都存在向國內輸入的問題。

  返樸:國家和地方疾控中心,尤其是前期赴武漢的專家組,這次受到了許多質疑和批評。您認為這反映出疾控工作目前還存在什麼短板?

  湯勝藍:不少媒體報導中說的CDC人員流失、資金不足,行政權少等問題確實存在。比如國家或省級的CDC工作人員收入比較低,再加上當地的房價壓力,造成了不小的人才流失問題。再比如,地方上的衛健委可能由於人員有限,會委託直屬的CDC對當地醫院里傳染病各項規定的執行情況進行監督。而地方上CDC主任在行政級別上比縣市人民醫院的院長還要低半級,讓低半級的單位去監督和評估醫院的工作,效果肯定是不理想的,監督機製存在問題。

  此外,這幾年CDC的工作重點可能有點偏了。現在某些CDC人員把精力過於集中在做課題、發文章上,而不是專注於疾病的預防控製工作。因為做研究發文章可以有名有利。並不是說CDC就不能做科研、發文章,但是工作重心要放正。根據不同機構的職能分工,科研工作可能更多的是大學和研究所的事情,CDC的首要任務應該是做好疾病防控。

  返樸:武漢疫情暴發的初期由於醫療資源的擠兌,可以說引發了一些次生災害,如部分其他疾病的危重症患者無法得到及時救治,在這一點上,我們應該反思和改進些什麼?

  湯勝藍:我2月12日接受香港《南華早報》採訪時曾談過這個問題,不應把所有的關注都聚焦在新冠肺炎上,這不利於救治其他嚴重疾病的患者。對於沒有生命危險的病,晚幾個星期看問題可能也不大,也可以通過線上問診等方式來處理,但是對於需要化療的腫瘤患者、需要做透析的腎病患者等,如果中斷治療是有生命危險的,對這些病人不應該停掉醫療服務。武漢當時如果拿出一兩家三甲醫院,專門接收需要及時治療的其他危重患者會更公平。

  院感管理切勿流於形式

  返樸:每次疫情暴發對院內感染問題都是一次赤裸裸的考驗。按官方通報的數字,在疫情早期,湖北有超過3000名醫護人員被感染,其中40%是醫院內感染,60%是社區感染,且大都是非傳染科的醫生。另有報導稱,大約四分之一到三分之一的新冠肺炎感染者是在門診看病的過程中感染上的。3月17日,JAMA發表的一項回顧性研究推論,根據1月1日-1月28日武漢大學中南醫院確診的138例新冠患者的流行病學調查和臨床特徵分析,其中有40名醫護人員(29%)和17名患者(12.3%)的感染途徑疑與醫院有關,占總數的41.3%。這些是不是反映了SARS之後我們的院內感染管控做得仍不到位?

  湯勝藍:我認為“40%在醫院感染、60%在社區感染”的說法恐怕缺乏相應的科學證據。即便醫護人員的家中已經有人感染,但是醫護人員在醫院工作期間同樣是跟患者密切接觸,很難判定醫護人員到底是在哪裡感染的。3000多名醫護人員感染這是一個不小的數字,與疫情早期對病毒不瞭解、缺少防護物資和院內感染的防護意識和手段不足都有關係。

  當年SARS暴發後,中國和其他國家發現,醫院感染的控製不足是一系列與傳染病暴發緊密相關的重要原因之一。因此,在2005年至2006年,中國政府修訂了傳染病防治的相關法律,當時的衛生部出台了一系列與傳染病控製相關的條例和法令,以確保有合適的機製來防止院內感染,從而保護在醫院環境工作的醫務工作者以及去醫院就診的病人。這些條例法令需要CDC和醫院來貫徹落實。可惜的是,由於種種因素,這些政策和措施在中國大多數醫院並沒有得到有效執行和貫徹。像我們剛才講的,由於CDC主任的行政級別比縣市人民醫院院長還低半級,並不處在能夠監管的地位,此外它也並不是十分有意願來這麼做。因此從這次新冠疫情可以看出,憑藉中國醫院現有的機製/體系,難以保證醫院感染防控工作足夠有效,無法應對突發情況帶來的挑戰。

  返樸:這方面有什麼具體表現?

  湯勝藍:比如說,按照當時的衛生部(現已改製為國家衛健委)頒布的防止醫院感染的條例、政策,每個100張床位以上的醫院都要成立醫院感染控製委員會,成員包括全院的核心領導與相關部門,大家每月開會,研究製定行政、臨床、護理、實驗室等各個方面的相關工作,院方領導應確保委員會有充足的資源來實現各項授權。後來,各醫院可能也都設了這個委員會,但是沒有完全按照SARS之後的規定開展工作,這就是管理方面的問題。

  還有硬件方面的不足。有關條例要求,二級以上綜合醫院都應設立感染性疾病科,而且發熱或者傳染病門診要設獨立區域,不應該放在門診大樓裡面,腹瀉也應有專門的腸道門診;醫院還要建立感染管理系統、傳染病上報系統、隔離病房、通風系統等相關基礎設施。但是現在很多醫院抱有僥倖心理,覺得十年、二十年也遇不上大的疫情,不願意投資建設這些。不做的後果我們也看到了,在武漢很多醫院的門診上,最開始新冠感染者和普通患者一起排隊,沒有隔離開,造成了很多患者之間的感染,這些患者再去看內科、外科等非感染科的時候,就有可能傳染給醫生,而這本應是在可控範圍內的。另外醫院儲備的醫用防護物資不足,出現傳染病暴發之後臨時抱佛腳,一定程度上也導致了許多醫務人員的感染。

  這次疫情的暴發,醫院的院長們應該有一個很深刻的教訓。過去十年里,醫院基本沒有把感染科或者傳染科放在比較重要的位置,院方平時抱有僥倖心理,過去十年中也沒有遇到過這次的突發情況,沒事就暴露不了問題,等遇到事就晚了。

  另外,國內在醫院感染方面的研究有限,統計數字也存在空白,我十幾年前已經意識到這個問題,但是大部分醫院不太願意配合研究人員的做這方面的調研。歐美國家在這方面發表的研究比較多,比如說關於無法防控的耐藥細菌問題,醫院感染的統計數字也比較高。國內醫院不願意承認,有的患者死亡是因為院內感染沒控製好造成的併發感染死亡,最後統計的死因還是腫瘤或心臟病等等,如果公開這些信息的話會擔心傷及醫院的口碑。關於這類問題的報導也比較少,患者對院內感染的情況也不太知情,因此醫院領導層通常在院感問題上不會面臨太大的外部壓力。

  Tips:

  2019年5月,江蘇東台市政府通報,市人民醫院69名血液透析患者感染丙肝病毒。近10年來,國內多地報告血透患者感染丙肝病毒案例,而東台此次感染人數為近10年之最。

  2019年6月,國家衛健委在官網上回應“醫院感染上報機製、規範操作”有關問題。回應摘錄:“根據有關監測顯示,我國2014年以來報告的醫院感染現患率為2.3%-2.7%。根據相關文獻報導,美國同期現患率為3.2%-4%,歐洲為5.9%。從數據上看,我國醫院感染的發生水平與歐美國家大體相當,甚至略低一些。”

  返樸:武漢等地曾經調整過檢測和收治新冠感染者的流程。今年1月24日,武漢要求對發熱居民進行分級分類篩查,基層醫療機構承擔一部分治療任務,並幫助有需要的患者預約上級醫院就診。您認為應對新發傳染病開展分級診療是否可行?基層醫療機構是否有能力承擔這樣的工作?

  湯勝藍:分級診療是好的,但是要考慮兩個問題。第一是醫生的素質問題,如果基層醫療機構醫生的專業素質不行,就得不到患者的信任;另外如果醫生不瞭解新發傳染病的危險性,沒有把患者轉診到上級醫療機構,也會出現問題。第二是硬件的問題,基層醫院有沒有檢測設備?有沒有單獨的發熱或者傳染病門診?能不能做到隔離?

  有一個很好的例子。據媒體報導,1月14日,上海的同仁醫院(全稱:上海交通大學醫學院附屬同仁醫院)發現了上海第一例新冠患者。同仁醫院是一個二甲醫院,當時接診的醫生已經知道武漢出現了不明肺炎,患者又是從武漢過來的,於是馬上和科室主任溝通了這件事。正好同仁醫院去年專門改造升級了發熱門診,所以有條件保證獨立的就診渠道,才能實現院內零感染。從上海的這個例子可以看出,分級診療的優點發揮出來要有兩方面基礎,一是基層醫生素質要高,二是醫院要按照國家規定把硬件設施建好。

  2018年全國各類醫療機構執業醫師學曆構成

  返樸:這次處在風口浪尖的武漢中心醫院總共4000多名職工里,有超過200名醫務人員疑似感染新冠病毒,僅急診科就有1/4的人“中招”,全院有5人殉職。據相關報導,該院急診科和呼吸科醫生很早就發現了可疑情況,希望採取防護措施,但是醫院的管理層,包括一些缺乏臨床背景的人,出於某些考慮不希望醫生戴口罩和穿防護服。您認為發生類似這樣的情況是什麼原因?

  湯勝藍:其中一個原因是,很多院領導的醫療衛生專業水平不高。這些年“外行領導內行”的情況比較普遍,武漢中心醫院院長、書記不是臨床醫生出身,我覺得也不意外。我去年到過國內三個省、六個地級市、十二個縣區調研,可以看到基層衛健委的主任很多以前都不是從事醫療與公共衛生的,而是從鄉黨委書記、鄉鎮長或者宣傳口、教育口的幹部提拔上來的。舉個例子,我對地方上的領導建議,要對結核病的防治採取特殊政策,領導問為什麼,我說這是傳染病。領導又說,傳染病多了,乙肝、丙肝都是傳染病。我解釋說,結核病是空氣傳播的,不像愛滋病是血液、性途徑傳播,一般情況下不會感染。領導不懂行的話,就不理解為什麼要把結核病單獨拿出來說事。

  返樸:我們注意到此次官方通報的另一個院感信息,就是馳援湖北的4萬多名醫護人員,到目前沒有一個感染報告。這是不是說明,只要防護知識、防護意識和防護物資到位,醫護人員感染是完全能夠避免的?

  湯勝藍:對,這就像中國當年援助伊波拉暴發的西非國家,去之前已經瞭解到疫情很嚴重,做足了保護,因此後來沒有發生醫護人員感染。這次援助湖北的很多外省醫療隊,一是防護意識很強,出發的時候把防護用品都帶好了,二是去的是新冠患者的專門病房,消毒、隔離措施肯定都很到位,因此做到了零感染。

  十年醫改答卷不如人意

  返樸:在您看來,這次疫情中暴露出的院內感染問題的深層原因是什麼?

  湯勝藍:很大程度上反映了中國公立醫院改革不夠成功。

  公立醫院改革是2009年以來新醫改的重點之一,然而公立醫院里的分配激勵機製在這十年里沒有發生根本的變動。各個科室的醫生、護士,如果職稱與工齡一樣的話,基本工資都差不多,而績效工資的多少主要和科室的業務收入掛鉤。那麼感染科或稱傳染科,與腫瘤科、骨科、外科等相比,業務收入自然是比較低的,很多好醫生不願意去。

  另外,公立醫院的領導們更多還是以業務收入作為首要目標,而不是站在大眾利益的角度,說要少花錢多治病,提高衛生服務質量。我們和各醫院感染科的主任做訪談後發現,他們普遍認為醫院不願意投資為感染科建立獨立用房、改善通風隔離、購買防護設備,甚至日常使用的N95口罩有時候都不能保證供應。院領導可能覺得小科室的投入回報率不高,硬件上能應付檢查就足夠了,至於工作開展得好與不好,是不是真正落實了相關法規和條例的要求就相對不重要了,反正都不影響醫院的收入,也不影響醫院在全國的排名。希望這次大災之後,院領導們不要三五年就忘掉了這件事。

  返樸:那麼這對醫改未來的推進方向有什麼啟示?

  湯勝藍:我認為這十年的新醫改革取得了不少成績,但是其中的公立醫院改革我不認為是成功的。當時中國對新醫改提出九個字:“保基本、強基層、建機製。”首先是“保基本”,讓全國人民95%以上有基礎醫療保險,只是不同地方的保險政策和福利待遇差距較大;“強基層”方面,2009年新醫改開展以來,房子造得比較多,設備搞得比較好,但是人力資源是最重要的,而高素質的醫務人員不願意下基層,所以“強基層”只強了一半;“建機製”方面,公立醫院醫生的收入還是和業務收入掛鉤,和開多少藥、做多少檢查掛鉤,新的機製還是沒有真正建立起來。公立醫院的公共衛生怎麼做,經費怎麼補償,到現在還沒有出台新的政策性文件。

  現在國家對醫院,尤其是大醫院的投入相對不多,醫院主要還是通過醫保和向患者收費養活自己,掙錢造大樓 、買設備。政府希望由新組建的醫療保障局承擔很多監督職能,我認為醫保局不單單要有管錢的人,還要聘任醫生和其他專業人士來監督醫院的服務質量等等,否則很難把這部分工作做好。但是,據我瞭解醫保局面臨人員編製不夠的挑戰。

  醫藥衛生體製改革現在到了“深水區”,如果公立醫院改革這塊“硬骨頭”不啃下來的話,我覺得很難繼續推進,希望這次沉痛的教訓能夠推動公立醫院改革,有質上的突破,當然關鍵還是要看上面是不是有決心。

  返樸:您剛提到好醫生不願意到基層去的問題,國外有哪些鼓勵措施值得借鑒嗎?

  湯勝藍:這是世界上的普遍問題,醫生基本上都不願意到偏遠地方去,都想留在大城市,這是人性所在。每個國家有不同的政策,但是成功的典範不多。中國的人社部提出過鼓勵政策,如果醫生願意到邊遠的地方去,可以提高一到三級基本工資。但這個政策的意義不大,因為如果醫生留在省城的三甲醫院,能拿到的績效工資遠遠多於去基層增加的基本工資。我在美國的一個同學去南卡羅來納州比較偏的地方做腫瘤醫生,她說在杜克大學醫院起步年薪能拿到25萬美元左右,但是到了那個偏遠地方能拿40萬。就好比國內醫學院畢業生,如果在北京一個月只能拿一萬塊錢,而去貴州給兩萬的話,他就很可能會考慮的。當然除了經濟上的激勵,其他的配套激勵機製也很重要,比如評職稱、落地優惠政策等等。

  返樸:傳染病的預防控製,確實需要體製的系統性支援。今年2月7日,財政部表示對確診患者個人負擔費用實行財政兜底,中央財政補助60%,這對於控製疫情是不是起到了非常重要的作用?

  湯勝藍:這個政策出台得很及時、很重要,有財政兜底的話,低收入人群更願意主動去看病。但政策到具體落實的時候往往會出問題,為什麼?中央財政補貼60%,還有40%要從地方財政出,但中國經濟近年有所下滑,很多地方財政困難。我去年在東北某省調研,發現當地好多市和縣財政吃緊,發工資都困難,更別說幹別的。所以這40%的配套資金,假如地方沒有錢的話,可能就得醫院買單。據我瞭解,同樣的問題在SARS流行期間發生過。

  這個問題在中部和西部一些地區可能更嚴峻。以前有句俗話叫“吃飯財政”,就是發了公務員與事業單位人員工資以後就沒什麼工作經費了。我們在西部某個比較落後的省調查時就發現,有的縣90%以上開支的錢都是中央財政轉移支付的,像這樣的窮地方,那配套的40%誰出?所以可想而知,有時候政策在某些地方是落實不下去的。

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