確診數居全球首位:美國如何錯失防疫最佳時機?
2020年03月27日17:47

  原標題:確診數居全球首位:美國如何錯失防疫最佳時機?

  來源:三聯生活週刊

  文|劉怡

  被浪費的“預演”

  “幾天之內,伊波拉患者就將被放進美國。我們的領導人是如此無能。不該讓他們進來!”2014年夏天,當一位在西非協助應對伊波拉疫情的美國醫療專家因不幸感染而回國治療時,68歲的紐約商人唐納德·特朗普在Twitter上開起了炮。“不能讓感染了病毒的人回來。去遠方幫助他人很好,但後果得由他自己承擔!”

  這場被世衛組織宣佈為構成國際關注的突發公共衛生事件(PHEIC)的伊波拉病毒大流行,在兩年半時間里造成全球超過2.8萬人感染,其中11323人不治身亡。它使得奧巴馬政府開始審視美國在應對大規模傳染病暴發時存在的能力缺陷,並提前進行規劃和預演。2017年第一週,剛剛卸任美國全球瘧疾事務協調員的退役海軍少將蒂莫西·齊默(R。 Timothy Ziemer),受命向即將就職的下一任總統介紹了奧巴馬政府應對新型微生物威脅的防控預案。按照事先達成的口頭意向,經驗豐富的齊默將會出任新一屆國家安全委員會(NSC)負責全球健康安全和生物威脅的高級總監。而他要服務的新總統,正是主張“不該讓患者回來”的特朗普。

  2020年,考驗如期而至。1月20日,華盛頓州確診了美國本土第一例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者。9天后,白宮宣佈組建負責協調和監督抗疫事務的工作組,並以軍事術語將其命名為“特遣小組”(Task Force)。各項措施隨即開始按照預案部署下去:1月31日,衛生與公共服務部(HHS)宣佈全國進入公共衛生緊急狀態,同時禁止此前14天內到過中國的非美國公民入境(這項禁令在3月20日擴大到伊朗以及28個歐洲國家),此前14天曾到訪中國湖北省的美國公民則須在歸國後實施兩週的強製隔離。2月初,衛生部下屬的疾病控製與預防中心(CDC)開始向各州分發第一批核酸檢測試劑盒。3月4日,國會兩黨罕見地達成一致,以壓倒性多數通過了緊急追加85億美元預算用於抗擊疫情的補充撥款法案。在2月10日的一次州長會議上,特朗普語氣輕鬆地表示:“對這種我們正在討論必須消滅的病毒,許多人認為它在4月會隨著高溫而消失。”“我們控製得很好⋯⋯對美國人民來說,風險目前還很小。”他本人在3月13日接受了核酸檢測,結果為陰性。

2月26日,美國總統特朗普與疾病控製與預防中心官員在華盛頓舉行關於新冠病毒的新聞發佈會
2月26日,美國總統特朗普與疾病控製與預防中心官員在華盛頓舉行關於新冠病毒的新聞發佈會

  然而特朗普的樂觀來得未免太早了。據約翰斯·霍普金斯大學數據,截至美國東部時間3月26日傍晚,美國成為全球新冠肺炎確診數最多的國家,確診病例為82404例(其中紐約州37802例、新澤西州6876例、加利福尼亞州3802例),死亡1178例。從3月23日開始,美國日新增病例均超過1萬。CDC下屬的全國免疫與呼吸疾病中心(NCIRD)主任南希·梅森尼爾(Nancy Messonnier)於2月25日警告“出現社區暴發只是時間問題”之後,美股連續數日發生暴跌。大學院校宣佈停課並封閉校園則導致大批無法立即返鄉、也不能再使用宿舍和食堂的學生陷入始料未及的困境。在亞特蘭大、芝加哥等日常治安狀況不佳的城市,居民們在接到“非必要不得出門”的政府通知之後,不僅掃空了超市貨架上的食品和廁紙,還開始囤積槍支彈藥。

  CDC在2月5日分發的第一批檢驗試劑盒很快被證明存在重大技術缺陷,而向衛生部下屬的食品藥品監督管理局(FDA)申請就近開展檢測花費了超過半個月時間。愛滋病研究專家出身的CDC主任羅伯特·雷德菲爾德(Robert R。 Redfield),直到2月底還在堅持“只有那些此前到訪過中國或者和確診病例有過密切接觸的人才有被傳染的可能”,到了3月10日卻又承認“未能在重點地區採取遏製措施的確是我們的疏忽”。

2月1日,美國疾病控製與預防中心啟用了緊急行動中心,以便更好地監控與應對新冠病毒疫情的蔓延
2月1日,美國疾病控製與預防中心啟用了緊急行動中心,以便更好地監控與應對新冠病毒疫情的蔓延

  美國國會從2月第三週開始就大張旗鼓地討論應以何種手段減輕疫情對經濟造成的衝擊,但直到3月18日才拍板會為全體公民提供免費的病毒檢測。特朗普本人更是成為最受質疑的消息源——民調公司POLITICO在3月17日蒐集的數據顯示,只有43%的民眾對政府的抗疫工作感到滿意,將近49%的受訪者認為總統的表態缺少可信度。

  不過,齊默少將已經不必經曆這番民意問責了。2018年5月8日,他領導的國安會全球健康安全小組被合併進了防止核擴散和生物防禦小組,他本人則被調職到了國際開發署。另一位負責應對本土流行病的國土安全顧問博塞特(Tom Bossert)也在2018年4月10日離職,連帶結束了受他指揮的危機應對小組的使命。在特朗普政府走馬燈般的人事更迭中,曾經參與奧巴馬時代防疫預案規劃的資深專家已經所剩無幾。而在2019年的一次沙盤推演中,他們得出了令人擔憂的結論:美國在資金、物資和協調上都不足以應對一場疫病大流行。

  西雅圖的誤算

  旅居華盛頓州首府西雅圖的華人劉漢(化名)是在出差途中得知本市出現美國本土首例確診病例消息的。1月23日他乘坐的達美航空班機抵達西塔科機場時,工作人員提前接走了一位剛剛去過武漢的旅客,其餘乘客則依舊暢通無阻地返回到家中。“我妻子一直在關注和第一例確診病患有關的消息,本地媒體提到醫院已經開始為其投放新藥瑞德西韋(Remdesivir),還專門辟出了隔離區,華人圈子裡普遍認為問題不大,”劉漢回憶,“大概有一個多星期的時間,西雅圖都沒有報告新增病例。後來才知道,這其實是因為CDC只檢測了密切接觸者。”

  在對患者身份嚴格保密的前提下,收治美國本土首例確診病例的普羅維登斯地區醫療中心感染科主任喬治·迪亞茲(George Diaz),為本刊梳理了這例病患的確診經過。

  1月17日,在得到中國政府的信息通報之後,美國衛生部宣佈在紐約、洛杉磯、舊金山三個機場針對來自武漢的旅客進行隔離檢查,同時CDC還建議在此前兩週曾經到訪武漢的旅客,一旦察覺身體不適,可以向當地醫療機構求助。1月19日,一名35歲的美國籍男子來到西雅圖市北郊斯諾霍米什縣(Snohomish)的一家診所,描述稱自己在四天前從武漢返回後,出現了發燒和咳嗽症狀。診所為其抽了血、採集了鼻腔和咽喉拭子,連夜送往亞特蘭大的CDC實驗室,同時建議患者自行返家隔離。第二天下午,亞特蘭大方面證實患者檢測結果呈陽性。斯諾霍米什縣CDC工作人員立即前往患者家中,連夜將他送往設施相對完備的埃弗雷特市普羅維登斯地區醫療中心,收容在專用感染科病房中。

  迪亞茲回憶,2014〜2016年伊波拉大流行期間,普羅維登斯中心獲得專門撥款,建造了包含兩張床位的新型隔離觀察室。這次確診新冠的病人使用的醫療床以全封閉保護罩與外界隔開,醫護人員在出入房間時都穿著全套防護服,部分給藥工作以醫療機器人配合視頻問診進行。經過為期約兩週的治療,患者於2月3日宣告基本康複,並獲準回到斯諾霍米什縣家中自行隔離三星期。在此期間,本地CDC官員通過與病人進行視頻對話,確認了60多位曾與之有過密切接觸的本地人,並挨個上門為其採集了鼻腔和咽喉拭子,經檢驗均呈陰性。

  然而劇變就在此時開始發生。進入2月,位於西雅圖東郊的柯克蘭市(Kirkland)生命護理中心出現了多例老年人發燒、咳嗽的症狀。這家護理中心屬於美國最大的私營連鎖養老機構旗下,有120多名高齡住戶和180多名工作人員,在曆年流感高發季都有類似的情形發生。故而當柯克蘭市所在的金縣(King)消防局接到求助電話後,立即派出消防員前往養老院,將患病老人分送往周邊主要醫院。金縣消防員工會代表埃文·赫利(Evan Hurley)回憶,直到2月下旬,當一名同事偶然提及護理中心的求助頻率已經高達日均一次時,他才開始懷疑所謂“流感”其實就是CDC建議中提及的新冠肺炎。然而良機已經錯失:2月28日,一位9天前從護理中心被接走的老人被確診患有新冠肺炎,而這名老人早在1月下旬就出現了“流感”症狀。與患者有過密切接觸的17名消防員立即被隔離起來,其餘消防員和醫護人員也被要求在工作時穿戴全套防護裝具。

  但社區暴發此時已經開始出現。據赫利回憶,由於西雅圖周邊的醫療資源每逢流感季節都會出現短缺狀況,經過初步治療後狀況已經穩定的老人通常會被送回養老院,或者由其子女接回家中。在2月28日發現首位確診老人之前,類似的做法已經持續了超過兩星期,使得整個養老院變成了病毒交叉傳染的溫床。2月26日,有兩名老人因“流感”加重死去,驗屍報告顯示新型冠狀病毒才是真正的殺手。此時金縣政府和CDC終於回過神來,緊急發佈了要求本地60歲以上老人遠離一切公共場所的通知,並連夜買下一家汽車旅館,改建為模塊化輕症患者隔離病房。

  然而已經為時太晚:截止到3月8日,整個金縣共報告83例確診病例,其中17人死亡,除一人外都是養老院住戶。全縣不到100名消防員中有31人需要接受隔離,被迫從鄰縣抽調人手。

3 月20 日,美國加州公立學校宣佈停課。圖為某公立小學一年級教師正在進行網絡授課
3 月20 日,美國加州公立學校宣佈停課。圖為某公立小學一年級教師正在進行網絡授課

  從1月20日美國本土首例病人確診到2月下旬生命護理中心出現社區暴發,西雅圖市和華盛頓州CDC有將近一個月的時間窗去做抗疫準備,卻最終坐失良機。在病毒基因組專家特雷弗·貝德福德(Trevor Bedford)看來,這主要是因為CDC犯了一個原則性錯誤:過於關注所謂的“零號病人”,卻忽視了可能導致疫情蔓延的其他條件。

  作為西雅圖弗雷德·哈欽森癌症研究中心的資深研究員,貝德福德博士從2019年起就負責主持西雅圖市以及整個布吉特灣地區的流感研究項目,通過採集鼻腔拭子來分析流感病毒的傳播規律。新冠肺炎疫情在中國出現之後,他開始嚐試與全球各國的防疫專家進行溝通,獲得不同階段患者的基因組進行測序,以發現其中的差異。與此同時,他的項目組也對流感項目中新採集的拭子進行了檢測。2月28日,壞消息傳來:在距離美國本土首例病人住處尚有25公里的一所高中,一名僅有輕微發熱症狀的學生被發現檢驗結果呈陽性,而這名學生既未去過武漢,與第一例確診患者也從未發生過接觸。這讓貝德福德感到極度恐慌——“CDC在第一例患者身上浪費了大量資源。他們似乎從未想過,病毒完全可能不只有一條傳播鏈。它已經在這裏傳播開了。”

  在一封通過項目組助理髮送的電子郵件中,貝德福德簡單地解釋了他的推理邏輯:綜合各國提供的信息判斷,新型冠狀病毒的感染速度大約是每六天增加一倍,經曆三到四輪傳播(用時約20天)後發生一次微小突變。而2月28日發現的那例患者的病毒基因組和1月初中國方面公佈的初始樣本相比已經發生了三處突變,包括一處關鍵的遺傳變異,而類似的情形在中方陸續提供的59個樣本中只出現了兩次。

  換言之,儘管華盛頓州CDC認為1月20日檢測出的病例是本地已知的所謂“零號病人”,但病毒可能早在1月初就通過其他途徑進入了西雅圖。而在停靠奧克蘭港的“至尊公主號”郵輪上,也發現了與華盛頓州類似的經過突變的病毒。

  程序戰爭

  如果說糾結於“零號病人”以及疑似病例患者的湖北旅行史,是美國防疫部門走錯的第一步棋,那麼接下來的發展就更令貝德福德感到困擾了:在社區感染已經出現的情況下,他依舊無法進行儘可能多的樣本檢測。

  根據貝德福德提供的信息以及《紐約時報》的報導,最早提出利用流感研究項目採集的拭子檢測新冠病毒這一建議的,是華盛頓大學醫學院助理教授、華裔傳染病學者海倫·朱(Helen Chu)。但嚴格說來,這是一種違規行為:按照現行規定,貝德福德項目組使用的是研究實驗室,而非臨床實驗室。獲得後一項認證需要向FDA申請必要的許可,否則化驗結果的正規性無法獲得官方承認。將已採集拭子的檢測用途由流感研究變更為新冠病毒研究,同樣需要FDA批準,否則會被視為欺騙和挪用經費行為。在FDA的肯定答覆生效之前,由貝德福德項目組做出的檢測結果只能在小組成員內部流傳,而不能提供給任何其他科研機構或新聞媒體。

  從2月第一週開始,貝德福德、海倫·朱以及他們的同事就開始通過各種渠道向FDA提出申請,得到的答覆是完成認證程序至少要等待兩個月時間,並且還需要準備一系列文件和報告。海倫·朱的同事、助理教授格瑞寧格(Alex Greninger)在Twitter上表示,FDA方面甚至要求郵寄一份紙質申請報告。按照程序,項目組在申請時還需要收集其他五個類似樣本,以證明他們的檢測手段對新冠病毒有效。鑒於此時美國實驗室採集到的樣本數量不足,西雅圖方面只得向歐洲同行求助。事實上,直到2月28日檢測出那位結果呈陽性的中學生為止,貝德福德項目組進行的努力依然是不合法的——就在當天晚間,FDA和CDC緊急叫停了他們的檢測。經過一整天的緊急磋商,FDA終於鬆口同意全國臨床實驗室自行檢測病毒樣本,此時時間已經是3月了。

  另一方面,自從1月份中國公佈新冠病毒原型的基因組序列之後,美國CDC就開始研發全國通用的核酸檢測試劑盒。2月5日,第一批試劑盒開始向各州發放。按照CDC發佈的建議書,只有在過去兩週內有過武漢旅行經曆,並且出現明顯發熱和呼吸困難症狀的市民才有申請檢測的資格。如此嚴苛的標準甚至把西雅圖那位所謂“零號病人”也擋在了紅線之外——1月15日返回美國之後,他並未出現感染症狀,因此未被要求進行檢測。直到四天后他自行前往診所求助,才被確診“中標”。而採集到的檢測樣本在全美的數十個定點臨床實驗室進過檢測之後,還需要統一郵寄到亞特蘭大的CDC總部進行最終複核,以確保整個程序萬無一失。

  貝德福德對FDA的“程序至上論”表示了一定程度的諒解,他在Twitter上評論稱:“確保申請獲得批準是有原因的,醫學研究必須以合乎道德的方式進行。”不幸的是,CDC下發的第一批200組試劑盒很快被證明存在重大技術缺陷,檢測結果發生一系列波動。因此從2月20日開始,CDC宣佈凍結此前的檢測結果,等待更換試劑盒重新啟動檢測。一來二去,直到3月11日為止,通過CDC下發的試劑盒完成檢測的樣本剛剛超過7000個;與此同時,全美已經在臨床上被確診為患病、卻從未接受檢測的病患數量卻一路突破了3000人。哈佛大學醫學院助理教授米納(Michael Mina)不禁感慨:“CDC出現如此嚴重的失職,在曆史上還是首次。”

  在西雅圖,劉漢注意到微軟、亞馬遜等本地企業巨頭陸續向大部分員工發佈了居家辦公通知。民主黨籍州長傑伊·英斯利(Jay Inslee)於3月5日率先宣佈州政府將協調醫療保險公司為本州全體居民承擔進行病毒檢測所需的費用,並將已經發佈的民事緊急狀態繼續升級。

3月16日,美國邁阿密西棕櫚灘當地社區中心設立臨時新冠病毒檢測點,對來往車輛駕駛員進行檢測
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  法學研究者黎班認為,在這個問題上,美國公共衛生系統的一項先天缺陷暴露了出來——今天承擔美國防治和研究流行病重任的HHS、CDC、FDA等機構,大部分是在上世紀30年代羅斯福新政期間才趨於完善。但由於其整體架構是自上而下建立的,在實際操作層面實際上難於深入各州州權的管轄範圍。聯邦機關無權強令各州執行其意誌,只能發佈一系列“建議”。反過來,在各州已經開始採取積極措施的情況下,倘若聯邦政府調配資源的速率和力度依然滯後,最終也將因無法形成合力而延誤時機。

  在華盛頓州、加州和紐約州陸續出現大規模社區感染之後,著名智庫國際戰略研究中心(CSIS)高級副主任斯蒂芬·莫里森(J。 Stephen Morrison)再度回想起了被白宮掃地出門的齊默和博塞特。他在採訪中告訴本刊:“作為一種非傳統安全威脅,流行病與生物安全問題在聯邦政府中被分拆到了一系列部門的瑣碎議程中。要調動各方面資源應對這類考驗,白宮的協調作用至關重要。”2018年春天之前,齊默和博塞特在國家安全委員會中承擔的正是部門組織者的角色。而在他們先後離職之後,原先的部門或者被合併、或者被置於次要地位,直接導致奧巴馬第二任期內製訂的全國性防疫方案徹底落空,白宮只能從零開始另外搭建班子。

3月17日,美國波士頓一居民到育兒所接孩子,由於疫情,育兒所的孩子越來越少,都被接回家照顧
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  特朗普上台之後對CDC預算的削減,同樣構成一種現實障礙。坦普爾大學公共衛生法研究中心主任布里斯(Scott Burris)指出,2020年美國CDC申請的聯邦預算額度為80億美元;排除彙率浮動,這一數字實際上僅僅相當於十年前的63%。為了回應國會中的民主黨人對政府赤字長期高企的批評,特朗普選擇對看似影響不甚明顯的公共衛生預算落下砍刀。而當疫情來臨時,CDC表現出的束手束腳也就有了可解釋的原因。

  然而在疫情升級之後,特朗普政府採取的進一步舉措,依然充滿了避重就輕的色彩。1月29日委任的特遣小組首批成員中,除去公共衛生服務局(PHSCC)局長傑羅姆·亞當斯、CDC主任雷德菲爾德以及衛生部長亞曆克斯·阿紮爾(Alex Michael AzarⅡ)三人具備一定的傳染病防治經驗外,其餘成員大部分是財務官僚,花在討論預算額度上的時間遠多過商討疫情。

  2月27日,終於有一位經驗豐富的專業人士加入特遣小組——長期擔任全球愛滋病事務協調員的黛博拉·伯克斯(Deborah Birx)被吸收為白宮應對新冠病毒疫情特別協調員,她也是最後幾位熟知奧巴馬時代防疫預案的聯邦高級官員之一。但特朗普卻規定伯克斯不得單獨向媒體公佈信息,一切針對公眾的信息披露只能由副總統彭斯一人執行。這令北卡羅來納大學流行病學教授吉姆·托馬斯感到極其可笑:“過去公眾信賴的是專業科研人員的權威性,如今卻不得不首先剝去政治加上的粉飾。”

3月13日,美國加州洛杉磯聯合車站的工作人員對候車區的座椅進行消毒
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  3月13日,特朗普終於宣佈美國進入全國緊急狀態。這意味著聯邦政府可以動用高達500億美元的資金投入與抗疫有關的活動,並能暫時緩解民眾對高昂的檢測與治療費用的恐慌。然而美國本土疫情的升級還遠未結束:3月16日,倫敦帝國理工學院發佈的一份長篇研究報告認為,由於錯過了抑製疫情的最佳時間窗,美國目前只能採取降低高峰期醫療需求的緩解策略,全國患者死亡人數將在4〜6月間達到峰值。

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