武漢疫情初期,網絡直報系統為何失靈?
2020年03月14日21:37

  原標題:武漢疫情初期,網絡直報系統為何失靈?

  2019年12月份,一種尚不知名的病毒開始在武漢傳播。最初的這一個月,一切都未被警覺。12月31日武漢市衛健委發佈的官方消息,當時的武漢“已發現27例病例”。

  據權威人士證實,12月的這些病例並沒有通過網絡直報進入到“中國疾病預防控製信息系統”(簡稱“直報系統”)中,啟動早期監測和預警。

  中疾控一位現任領導告訴新京報記者,在還未明確“新冠”病名疫情之初,按照規定,“直報”其實可以走兩條途徑,“一個是走傳染病疫情報告流程,就是所謂的大疫情系統,按‘其他類別’來報;另一個是走不明原因肺炎的診斷、報告流程”。

  而不管通過哪個途徑,只要填寫傳染病報告卡上報,都會進入到直報系統當中,任一級別的CDC都能看到病例信息。

  但在12月份的武漢,直報系統被“擱置”了。官方認可的新冠疫情上報第一人,湖北省中西醫結合醫院的呼吸與危重醫學科主任張繼先告訴新京報記者,“發現(不明原因病例)後,我首先報告給院感控,再報告給醫務部、院長,這是我作為科室主任的職責”,但關於初期的傳染病報告卡有無填報,何時填報,張繼先表示,“不清楚,我沒有做統計。”

  武漢一家三甲醫院的呼吸內科副主任醫師則稱,“不知道病名,沒有確診,怎麼報?這個傳染病報告卡的病因,是需要填得非常明確的”。

  中國疾控中心副主任馮子健、原副主任楊功煥均向媒體證實,武漢通過“網絡直報”方式上報不明原因肺炎病例,始於1月3日。

  疫情初期,“網絡直報”滯後,那麼這套建在非典之後、國家花重金打造、最快可“2小時直達”的網絡直報系統,到底在哪個環節失靈了?

  如何定義“不明原因肺炎”?

  2019年12月26日,一對老年夫妻因身體不適分別在湖北省中西醫結合醫院兩個科室就診。老太太因為發燒氣喘看了呼吸科,老頭因為渾身沒勁去了精神內科。次日,在神經內科對患者的常規檢查中,老頭的CT結果顯示其肺部有問題。

  院內呼吸科醫生被請到精神內科對該病例進行會診,同日,老人在呼吸科就診的妻子肺部影像也顯示出了與普通病毒性肺炎不同的病變。“兩個人的CT很像,又是夫妻,我們就開始警覺了。”該醫院呼吸與危重醫學科主任張繼先說。而這一天,除兩位老人外,一名來自華南海鮮市場的商戶肺部也出現了類似的感染。

  懷疑是傳染性疾病,張繼先堅持讓陪同老人檢查的兒子也在醫院做了CT檢查。結果顯示,兒子的肺部也出現了和父母一樣的病變。

  “哪有一家三口都得一樣的病呢?”為了找出病因,12月27日,四位病患在張繼先的安排下先後做了甲乙流、合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、衣原體和支原體等檢查,結果均顯示陰性。

  “不是這些病,不是我們常見的病,只能是新的。”張繼先在當天就將四名病人的情況上報至醫院感染管理科,醫院隨後又上報至江漢區疾控中心。

  SARS之後,原衛生部曾於2004年製定的《全國不明原因肺炎病例監測實施方案》,2007年更新為《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》(以下簡稱方案)。其中規定,各級各類醫療機構的醫務人員發現符合不明原因肺炎定義的病例後,應立即報告醫療機構相關部門,由醫療機構在 12 小時內組織本單位專家組進行會診和排查,仍不能明確診斷的,應立即填寫傳染病報告卡,註明“不明原因肺炎”並進行網絡直報。

《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》(2014)中所附的排查流程圖。
《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》(2014)中所附的排查流程圖。

  國家衛健委第二批訪漢的專家組成員蔣榮猛告訴新京報記者,“呼吸道疾病是世界都重點關注的疾病。方案的監測目的實際上非常明確,首先是要發現SARS和禽流感,其次是要通過監測發現一些未知的、新的病原體,尤其是和呼吸道疾病相關的不明原因肺炎。”

  如何定義“不明原因肺炎”?上述方案規定,同時具備以下4條不能做出明確診斷的肺炎病例:發熱(腋下體溫≥38℃);具有肺炎的影像學特徵;發病早期白細胞總數降低或正常,或淋巴細胞分類計數減少;經規範抗菌藥物治療3~5天,病情無明顯改善或呈進行性加重。

  蔣榮猛稱,方案中“不明原因肺炎”其實並不是一個嚴謹的醫學概念。他告訴新京報記者,醫生在臨床中更加關注的是社區性獲得肺炎中,即有傳染性、病情進展快的病毒性肺炎。但現實是,臨床上對社區獲得性肺炎的病原學診斷普遍不高,在世界範圍內,即便是發達國家對社區獲得性肺炎的病原學診斷率只有30%~40%,而且不同級別的醫院,不同地區病原診斷率差異明顯,尤其是對病毒性肺炎。正是因為,“大部分病毒性肺炎找不到病原體,也很難做到所有的不明原因肺炎病例都能進行上報、進入到該方案的排查流程中。”

  向妮娟、馮子健等人2010年發表的論文《2004-2009年中國不明原因肺炎病例報告情況分析》指出,大部分醫生不清楚“不明原因肺炎”病例的定義,也不瞭解報告程序會影響病例的報告。此外,醫療機構因未能從病例報告、標本採集和送檢中獲知對臨床有意義的結果,也會影響醫生繼續報告的積極性。

  上述中疾控領導介紹,確診“不明原因肺炎”,“要有院內專家組的會診,可能還要區縣一級的專家組要會診”。

  蔣榮猛介紹,對臨床上懷疑為不明原因肺炎的病例,後續的樣本檢測和會診機製是排查過程中非常的重要的一環。通常,如果醫院有檢測能力的,會檢測常見的病原體,如流感、禽流感、SARS、腺病毒、支原體等。 如果經院內會診,不能明確診斷的要立即按“不明原因肺炎”進行網絡直報,同時向轄區疾控中心報告,把樣本送至轄區疾控中心進一步檢測。“一旦進行網絡直報,任一級別的CDC都能看到(病例信息)。”

  按照方案要求,轄區疾控機構接到不明原因肺炎病例報告後,應在24小時內對病例完成初步流行病學調查,將調查結果及時向主管衛生行政部門報告,提出相應的工作建議。然後醫院根據上一級衛生行政部門組織的專家會診意見和檢測結果對傳染病報告卡進行訂正。

  之所以逐級報告送檢,蔣榮猛介紹,一方面是由於上級疾控中心擁有更完備的監測技術,“例如中疾控,這10年來儲備了大概300多種病原體的檢測技術”。另一方面,也能快速展開流行病調查。

醫護人員正在緊張工作。圖片來自網絡
醫護人員正在緊張工作。圖片來自網絡

  缺席的“網絡直報”

  後來的兩天時間里,張繼先所在的科室又陸續接診了3名類似症狀的患者。2019年12月29日,湖北省中西醫結合醫院進行了首次專家聯合會診討論,來自醫院呼吸科和院感辦的多名專家經討論後發現這7名病例影像學特殊,症狀類似,其中4名病例都有華南海鮮市場的接觸史。院方再次將此情況向省、市衛健委報告。當天,省、市衛健委指派了相關工作人員前往該院進行流行病學調查工作。

  湖北省中西醫結合醫院此時並沒有選擇填寫傳染病報告卡進行網絡直報,而是直接報給了上級主管單位衛健委。

  據公開資料顯示,2003年“非典”之後,我國在疾控系統打造了“直報系統”。該系統由中央和地方投資共建,包含傳染病、突發公共衛生事件、出生死亡登記、健康危害因素等22個監測子系統。截至2011年年底,該系統已覆蓋全國100%的疾控機構、98%的縣級及以上醫療衛生機構和88%的鄉鎮衛生院。

  張繼先告訴新京報記者,疫情之前,院內傳染病報告卡的填報一般是由臨床醫生來做,但1月初開始,前來就診的不明原因肺炎患者陡增,“每天光是看病人就忙得稀里嘩啦,我一天看兩三百個門診,根本忙不過來”,她表示,“它(填卡)需要的信息量太多,非常詳細,專門的一個人搞不定。要填寫電話號碼、身份證號碼、發病時間是哪一天、發的是什麼病……”

  “發現(不明原因肺炎病例)後,我首先報告給院感控,再報告給醫務部、院長,這是我作為科室主任的職責”,但關於初期的傳染病報告卡有無填報,何時填報,張繼先表示,“不清楚,我沒有做統計。”

  張繼先所在的湖北省中西醫結合醫院也許不是最早接診不明原因肺炎的醫療機構。同樣是早期接診不明原因肺炎的患者還有武漢市中心醫院,該院急診科主任艾芬告訴新京報記者,南京路院區的急診科12月16日左右接診到第一例不明原因肺炎的患者,南京路院區12月共接診到兩例類似患者,均在當月轉診到呼吸科,兩名患者檢查結果12月30日出來後,他們對這個病毒立馬引起了警覺。後湖院區12月也陸續有肺炎患者,但“不知道裡面有多少是新型冠狀病毒。”

湖北省中西醫結合醫院(也稱湖北省新華醫院)。圖片來自醫院官網
湖北省中西醫結合醫院(也稱湖北省新華醫院)。圖片來自醫院官網

  艾芬表示,碰到傳染病,臨床醫生除了填寫傳染病報告卡,也會告知主任和院內相關部門。“填寫傳染病報告卡是醫生的基本功。之前碰到肝炎、肺結核這樣的我們會直接在電腦里填了(報告卡)。但這回是未知的,肯定第一時間打電話通知他們(公共衛生科)了”。

  幾天前,一份武漢中心醫院公共衛生科工作人員撰寫的《新型冠狀病毒疫情處置情況說明》(以下稱《疫情處置說明》)流傳開來,新京報記者向該院多位醫生核實了該文件的真實性,一名醫生稱,該份《疫情處置說明》介紹的是後湖和南京路兩個院區的情況。

  在該份《疫情處置說明》中,該院公共衛生科在12月29日接後湖院區急診科醫生彙報,稱科室接診了4例來自華南海鮮市場的病人,CT檢查均顯示肺部有問題,有病毒性肺炎的表現。該院在當天進行院內專家會診後立即將情況電話彙報至市、區疾控中心。區疾控中心和應急辦也於當天在院內完成了流行病學調查和采樣工作。

  12月31日和1月3日,醫院曾兩次致電江漢區疾控中心,先後詢問采樣結果,以及“是否應該上報傳染病報告卡”。其得到的回覆是“對於此類特殊傳染病,等上級通知後再上報,具體上報病種等通知。”

  不斷被提高的報卡“權限”

  國家衛健委第一批專家組於12月31日首次抵達武漢,武漢市衛健委當時公佈消息稱“已發現27例病例”。

  直到1月4日,武漢市中心醫院才收到市衛健委下發的不明原因的病毒性肺炎指導手冊,其中規定“對於疑似病例,院內12小時組織專家會診,會診不能排除時應立即上傳傳染病報告卡”。

  上述《疫情處置說明》顯示,1月5日,規定又發生了變化。轄區衛健委組織會議,會上轄區意見顯示:疑似病例,院內專家會診不能排除後,應上報區衛健委,由區級組織專家會診,不能排除後上報傳染病報告卡。

  按照如上要求,在武漢市中心醫院1月8日至1月10日分批上報了共14張傳染病報告卡後,接市、省級衛健委相關工作人員的口頭通知,傳染病報告卡的權限在其後數天內仍在不斷髮生變化,經曆了從“區級專家會診後報卡”,到“省市聯合報卡”,再到“經區、市、省級逐級檢測,仍為不明原因肺炎後,經省衛健委同意才能進行病例信息上報”。

武漢市中心醫院。圖片來自網絡
武漢市中心醫院。圖片來自網絡

  值得注意的是,無論是在2007年版的方案還是1月4日該市衛健委下發的書面的“不明原因的病毒性肺炎指導手冊”中,針對不明原因肺炎病例傳染病報告卡的上報權限和時限要求均是:院內12小時組織專家會診,會診不能排除時立即上傳傳染病報告卡。方案中雖然也註明縣、市、省三級專家組會診的流程,但其會診的目的是“排除SARS和人禽流感”以及在診斷結果出來後需“原報告單位網上訂正為診斷疾病或其他不明原因疾病”。

  也就是說,原本由醫院會診後可上報傳染病報告卡的權限,在疫情初期的武漢,被不斷“提高”了。

  1月10日後,武漢市中心醫院停止了報卡。在此之前,艾芬所在的急診科,傳染病報告卡的填寫,都是交由醫院公共科負責。3月12日,新京報記者致電該醫院公共科,工作人員拒絕接受採訪,表示要先聯繫宣傳科。記者多次致電宣傳科,截至發稿前均無人接聽。

  不同地區“傳染病報告卡”存細微差別

  按照常規程序,填寫傳染病報告卡是病例信息進入網絡直報系統的第一步。據《傳染病信息報告管理規範》,各級各類醫療衛生機構中首診醫生只要發現臨床傳染病例,都需在規定時限內將信息報告至醫院傳染病科,由專人填傳染病報告卡,登錄網絡直報系統,錄入信息、上報。

  但武漢一家三甲醫院的呼吸內科副主任醫師告訴新京報記者,其所在的科室在臨床上碰到的最多的傳染性疾病為肺結核,這類疾病的確診、填卡上報有一套熟悉的流程;但對於此次大多數人經驗之外的新冠肺炎,疫情初顯苗頭時,“不知道病名,沒有確診,怎麼報?這個卡的病因,是需要填得非常明確的。”

  上述武漢醫生所指的“不能確診就沒法填報”是指,若面臨已知病名的39種“法定傳染病”,醫生在填寫傳染病報告卡時可以直接勾選病名,但他看到的傳染病報告卡上沒有可供選擇的“不明原因肺炎”病種選項。“如何勾選病種、寫病因”首先就為填卡帶來困難。

  新京報記者從多地區不同醫院瞭解到,不同地區的傳染病報告卡在也存在一些細微差別。南方醫科大學附屬第三醫院的一名呼吸內科醫生向新京報記者展示了其在醫院使用的傳染病報告卡,與武漢地區不同的是,“不明原因肺炎”在“其他法定管理以及重點檢測疾病”一欄中是作為一類可直接勾選的選項。內蒙古的呼吸科醫生也向記者表示,其所用的傳染病報告卡也有可供直接勾選的“不明原因肺炎”選項。

廣東省傳染病報告卡(左)上,“不明原因肺炎”是可直接勾選的選項,方案所附的傳染病報告卡(右)上則沒有這個選項。受訪者供圖
廣東省傳染病報告卡(左)上,“不明原因肺炎”是可直接勾選的選項,方案所附的傳染病報告卡(右)上則沒有這個選項。受訪者供圖
 

  兩位醫生均表示,在實際操作中,當在短時內收到多個類似症狀的不明原因肺炎病人,或不明的肺炎病例具有明顯傳染性特徵時,會在傳染病報告卡上直接勾選“不明原因肺炎”上報。

  就上述武漢醫生所指出的填報問題,上述中疾控領導告訴新京報記者,在還未明確“新冠”病名的疫情之初,按照規定,“直報”其實可以走兩條途徑,“一個是走傳染病疫情報告流程,就是所謂的大疫情系統,按其他類別來報;另一個是走不明原因肺炎的診斷、報告流程”。

  該領導進一步解釋道:前者即使報告卡上沒有不明肺炎的病種直接勾選,但可以在“其他”類別中填寫,註明“不明原因肺炎”上報。

  如果有更早的介入,“當然是能更早遏製”

  對於直報系統的接收機構中疾控而言,“我們天天有人在(監測系統)看,只要是聚集性的上報,都會引起我們的注意:在開始的階段就要關注病例有沒有增長,我們還會進一步分析討論,在一定時候直接介入調查。” 上述中疾控領導對新京報記者說。

  他稱,通過監測系統,中疾控對不明原因肺炎的聚集性病例是非常敏感的。“不明原因肺炎,我們過去關注的重點是新型流感的跨種傳播:即動物流感跨到人身上,然後導致流感的大流行。”

  近年來,不明原因肺炎病例在全國時有發生。蔣榮猛稱,近年來H7N9、H5N6等不同亞型禽流感基本上是通過這套直報系統發現的。但他表示,該方案已經使用十六年,“由於種種原因,對不明原因肺炎發現的敏感性以及對樣本的及時檢測性等方面,還需要大家去總結一些經驗,怎樣把流程做得更好更完善。”

  2017年,中國疾病預防控製中心衛生應急中心王宇發表論文《不明原因肺炎監測系統評價》,文章提到,在2004年到2016年年間,全國共上報1666例不明原因肺炎病例,其中8%為人禽流感病例,76%的上報病例診斷為其他疾病,如病毒性肺炎、細菌性肺炎、未知病原體肺炎等。

  文章同時指出,醫院內有大量符合不明原因肺炎定義的病例,但上報率低,大部分符合不明原因肺炎定義的患者在病例上報至監測系統之前的某一層面被“過濾”了。

  向妮娟、馮子健等人2010年發表的論文《2004-2009年中國不明原因肺炎病例報告情況分析》則分析,因為監測針對性太強,各級地方政府擔心經濟和社會穩定等問題,而對不明原因肺炎病例的監測、報告過度關注,有形、無形地給衛生行政部門、疾控機構、醫療機構以及臨床醫務人員帶來壓力。

  1月20日,新型冠狀病毒感染的肺炎被正式納入法定傳染病乙類管理,採取甲類傳染病的預防、控製措施,將新型肺炎疫情的防控應對提至最高級別。1月24日,新冠肺炎的網絡直報功能正式上線。各地醫院可以在網絡直報系統中上報新冠肺炎病例信息。

  2月27日,國家衛健委高級別專家組組長鍾南山在廣州舉行的新聞通氣會上指出,“這次暴露的短板,我們CDC的地位太低了,只是個技術部門,CDC的特殊地位並沒有得到足夠重視”。

  自新冠肺炎疫情後,國家先後發佈六版疫情防控方案,在3月7日發佈最新的第六版《新型冠狀病毒肺炎防控方案》中規定,各級各類醫療衛生機構發現疑似病例、確診病例、無症狀感染者時,應當於兩小時內進行網絡直報。與此方案適配的是,修改後的傳染病報告卡上,患者類型和臨床嚴重程度在系統中都有詳細的分類可供選擇。

  一直以來,傳染病的防治強調的都是早期介入,如果能更早監測病例,“當然是能更早遏製”,上述中疾控領導表示,“我想將來我們一定都會回過頭來去看,去仔細考察,做一些包括技術上的、深入的調查和回顧。”

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