國家衛健委:需進一步完善醫務人員上報患者安全不良事件製度
2019年09月16日13:37

原標題:國家衛健委:需進一步完善醫務人員上報患者安全不良事件製度

今年的9月17日是首個世界患者安全日,如何保障患者安全,9月16日,國家衛健委在北京中日友好醫院召開新聞發佈會介紹患者安全工作情況。

醫院醫療質量與患者安全息息相關,澎湃新聞(www.thepaper.cn)從發佈會上獲悉,我國已經建立了非懲罰性的患者安全不良事件的主動學習和報告系統,但是如何確保醫務人員對不良事件上報的準確和全面,還需要進一步完善。

國家衛生健康委員會9月16日在中日友好醫院召開專題新聞發佈會,介紹患者安全工作有關情況。胡丹萍 攝

一家醫院不良事件報告一年近千例

國家衛生健康委醫政醫管局副局長周長強在回答澎湃新聞對於我國目前的醫療質量不良事件報告製度建設情況提問時表示:“從我們國家患者安全的角度,2017年醫政醫管局和醫管中心共同建立了一個患者安全不良事件的主動學習和報告系統,目的是非懲罰性的報告。”

對於不良事件報告製度的建設意義,周長強表示,從錯誤中大家來學習,來互相溝通和交流一些教訓、經驗,這個系統已經運行了兩年多,報告了很多不良事件的情況。

全國的不良事件報告數據發佈會上並未透露,但是從在此次發佈會上中日友好醫院公佈的數據可以窺探一二。2018年7月中日友好醫院建立了醫療質量(安全)不良事件報告製度及院內上報信息系統,截止到2019年9月4日,系統報告不良事件共計1054件,較往年明顯增長。

中日友好醫院院長孫陽對澎湃新聞表示,為了更好地提早發現系統中的誤差,鼓勵醫務人員報告遇到或發生的各種各樣的差錯,包括對病人造成損害以後產生的不良事件。

“絕大部分差錯是由於系統誤差造成的,所以我們特別關注系統的改進。系統的漏洞或者缺陷就需要通過廣大醫務人員包括患者,能提早發現、報告,然後我們進行改進。”孫陽表示,報告數量的增加,是醫院整個患者安全的建設,尤其是文化建設效果的一個體現。

不良事件上報,該懲罰還是該獎勵?

醫護人員主動上報不良事件是該懲罰還是該獎勵?“這是非常難回答的問題,全世界都如此,不僅僅是中國。”長期從事患者安全研究的重慶醫科大學第一附屬醫院院長肖明朝表示,以前都是懲罰性文化,犯了錯就要懲罰的。後來發現這種方法不奏效,因此就有了非懲罰性的文化。

患者安全里很重要的學習方法就是從錯誤中學習,也是借鑒其他行業,比如航空、核電站等,從中學習來的。

事實上,國外早就有過相關的報告,1999年美國醫學研究所就發佈了《人非聖賢孰能無過:建立更加安全的衛生體系》的報告,報告中披露,在美國醫院內每年有多達9.8萬名患者死於可預防的醫療差錯。也是在該報告發佈後不久,美國國會便通過了一項立法,要求醫療保健研究與質量機構發佈年度報告,監測醫療服務的改善進展。

對於如何鼓勵醫務人員上報不良事件,肖明朝對澎湃新聞表示,可以借鑒國外的經驗,在美國有一個醫療質量安全法案,其中規定了醫療機構上報的不良事件不能作為法律的證據,對醫生上報不良事件免責。“這一定程度上解決了醫務人員對於上報不良事件的後顧之憂。”肖明朝說。

“以前錯誤不分享,可能就會犯同樣的錯誤。” 肖明朝表示,建立不良事件報告系統以後,鼓勵醫務人員去報告。這裏分兩種情況,一種情況是必須報告,也就是強製性報告,另一種情況是自願報告。

“我們更加提倡自願報告,你發現了安全隱患這些報告上來,我們就去分析、解決、預防,把事件杜絕在不發生,這是一個重要機製。”肖明朝表示,全世界包括中國一樣都回歸到一種公正的文化,不良事件上報以後,不是懲罰不懲罰的問題,重要的是把錯誤分享,再從這件事情本身進行處理,到底是獎勵還是應該公正對待,回歸到對事情本身。

而對於上報不良事件的處理,中日友好醫院採取了類似的態度。“對於主動報告的,我們不會處罰。我們的處罰往往是針對瞞報的,明明犯了錯誤,對病人造成了損害,你不去報告,造成其他的醫務人員重複發生這樣的錯誤,或者造成其他患者會重複發生這樣的損害,對於這種行為我們是不容忍的。”孫陽表示。

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