基層血透的困境與突圍
2019年06月05日12:43

  原標題:基層血透的困境與突圍

  來源:中國新聞週刊

  作為世界上透析患者人數最多的國家,在醫保覆蓋血透治療之後,

  中國醫院就迎來了血透患者的爆發性增長,

  但基層醫院的人員配備與管理水平卻遠遠跟不上

 醫護人員嚴格執行消毒措施,是醫院感染防控的重點之一。圖/IC
 醫護人員嚴格執行消毒措施,是醫院感染防控的重點之一。圖/IC

  基層血透的困境與突圍

  本刊記者/李明子

  發於2019.6.10總第902期《中國新聞週刊》

  今年35歲的李強看上去要比實際年齡老一些。將近一米八的個子,體重只有130斤左右,併發症導致的胸椎與大腿骨變形,讓他看上去略顯佝僂。因為怕冷、怕感冒,他常年穿著長袖長褲,在炎炎夏日也是如此,同時這也是為了遮掩手臂上因常年打針留下的針眼和鼓包。李強開玩笑地說,有一次去澡堂,他還被誤以為是吸毒人士。

  李強已經做了11年的血液透析,但他原本還有另一個選擇——如果不是透析第二年在醫院感染了丙肝,他已經完成了腎移植手術。“結果不一定更好,但肯定不會這樣受折磨。”李強說。

  每週三次血液透析,偶爾伴有低血壓、嘔吐、貧血等症狀,缺鈣、營養不良等身體的痛苦讓他無法勝任原本在交警部門的工作,生病後,他開過超市,也賣過手工藝品,從一家之主變成了被照顧的那個人。

  中國的血液透析患者人數超過美國、日本等國,居全球第一。根據美國腎臟病數據系統統計,有46.8萬美國人正在接受透析治療;日本的透析患者人數則有33.45萬。2018年,中國工程院院士、解放軍總醫院國家重點學科腎臟病科名譽主任陳香美根據全國血液淨化病例登記系統(CNRDS)記錄,發佈了最近數據:2017年中國至少有51萬血液透析患者。但多位臨床醫生表示,由於CNRDS系統並未完全覆蓋,且使用不便,實際血透患者遠遠高於這一數字,保守估計有200萬人。

  與此同時,中國基層血透中心爆發丙肝感染(HCV)的事件卻時有發生。《中國感染控製雜誌》2017年10月刊文,文獻檢索1996~2016年因血透發生丙肝感染的10起事件,涉及689名患者,其中258人感染丙肝,感染風險為37.45%,遠高於一般人群的0.43%。

  2019年5月27日,江蘇省東台市政府通報稱,在東台市人民醫院進行透析治療的161名患者中,有69人確認感染了丙肝病毒,感染率高達46.8%。這起院內感染事故再次讓中國基層血透困境浮出水面。

  血透院感的高發因素

  李強生活在江蘇省北部一個縣城,2008年4月確診為尿毒症晚期。他很快就在南京軍區總醫院完成了腎移植配型,按醫生建議,先在老家的縣人民醫院透析一段時間,待病情穩定後再做移植。

  腎臟負責過濾人體血液中的雜質、維持體液和電解質平衡,最後產生尿液,經由輸尿管和膀胱排出體外。而終末期腎病(如尿毒症)患者為解決腎功能損害問題,主要有腎移植、血液透析或腹膜透析三種治療方法。由於腎臟供體數量有限、治療費用高昂,絕大多數患者還是採取終身透析的方式治療。

  血液透析,是將患者血液從體內引至體外,模仿腎臟工作原理,在透析器中進行物質交換,清除代謝廢物與過多水分,維持電解質和酸堿平衡,將經過淨化的血液回輸體內。整個過程對醫護人員的專業要求和衛生消毒要求都非常高。

  據李強回憶,2008年,縣人民醫院的血透中心剛建成不久,在舊樓2層一個20多平方米的房間,透析區域擺了4張床,沒有分區,所有患者都在一個空間透析。當時透析一次400元,還沒有醫保報銷,因此來做透析的患者並不多。透析室內的地面上隨處可見醫用膠帶、衛生紙、帶血的醫用棉球等垃圾,陪護家屬隨意進出透析室,沒有做預防傳染的措施。隔著一道玻璃門,裡面是護士加藥、消毒的操作間,護士為不同病人做透析時基本不換手套,每個人的透析器是消毒後重複使用的。

 血透感染事件之後,東台市人民醫院開設了一個新的血液淨化中心,位於東台市中醫院城東新區分院。攝影/本刊記者 彭丹妮
 血透感染事件之後,東台市人民醫院開設了一個新的血液淨化中心,位於東台市中醫院城東新區分院。攝影/本刊記者 彭丹妮

  2009年底,李強在每次透析後都被要求留下一管血以備檢查,沒過多久,他和20多位病友被通知感染了丙型肝炎。這打亂了李強的治療計劃,腎臟移植後的抗排斥藥物有可能加重肝功能損傷,加之丙肝感染,李強承受不了肝衰竭的潛在風險,最後放棄了腎移植手術。

  該縣人民醫院沒有對患者解釋為何發生感染,但在血液透析的每個操作環節都存在隱患。

  血透中心本身就是院內感染易發區之一。“血透患者本身免疫力低,特別容易發生感染。”北京協和醫院副主任醫師蔡建芳對《中國新聞週刊》分析道。常見的肝炎、肺結核,或H7N9、SARS等病毒都曾出現在血透中心院內感染中。

  其次,在血透操作過程中,共用透析機、反複使用透析器以及透析設備消毒不嚴格等原因,都會增加感染風險。“透析器複用可以降低首次使用綜合徵和過敏的發生率,減少透析費用,但也會增加感染風險。”北京地壇醫院肝病中心原主任醫師蔡晧東在郵件回覆中解釋道。據巴基斯坦的一項統計,複用透析器的患者感染丙肝的發生率為60%,而使用一次性透析器的患者丙肝病毒感染率僅為17%。

  從2010年起,全國的公立醫院血透室都開始使用一次性透析器,不再複用,從根源上杜絕了經透析器的交叉感染。對此,廣東省某三甲醫院腎內科主任醫師袁菲解釋說,實際上,一次性透析器比複用更划算。早先進口的透析器價格較高,一個就要400多元,現在已經降到了國產的幾十元。此外,複用透析器需要專門的消毒液,器材與消毒液儲存還對空間和溫度等有特殊要求,需要專人負責,十分複雜,使用一次性透析器則省去了這些成本。

  在透析過程中,護士手衛生是非常重要的環節。“所謂手衛生,指的是一套嚴格的根據不同情況進行洗手、快速消毒劑擦手以及戴手套等規定。” 秦皇島慈善醫院血液透析中心主任、中國醫學裝備協會血液淨化裝備和技術委員會常務委員齊卡對《中國新聞週刊》說,理論上講,嚴格按照《血液淨化標準操作規程(2010版)》手衛生操作要求,任何血源性傳播疾病都不可能在血透患者間傳播。

  血液淨化中心為應對檢查,在完成分區、專機透析、定期化驗複查等硬性要求措施之後,往往忽視了手衛生等重要防感染措施。客觀上的分區處理,使醫護人員格外注意陽性區的防感染措施,忽視普通病人所在的陰性區的規範操作。

  “當醫護人員將陰性區患者預設為陰性患者,那麼潛意識中,即使手衛生問題不那麼嚴格,也不會出問題,由此營造了一種‘虛假的安全感’,這正是血透中心反復出現院內感染的癥結所在。”齊卡指出。

  2015年11月15日,陝西省商洛市鎮安縣醫院1名血透患者在住院治療期間查出丙肝病毒抗體陽性(抗-HCV),次年1月9日,第二例抗-HCV患者被發現。在此期間,二人均被視為普通患者接受血透治療。後對透析患者進行大規模篩查後,發現共涉及78名患者,確診丙肝病毒感染者39人。

  調查組對該縣醫院血液透析室實地勘察結果說明了“虛假的安全感”帶來的隱患。例如,多人共用肝素注射器;重複使用一次性置換液管;患者透析治療記錄不全;血液透析室對醫院檢驗科常規檢測發現透析患者丙肝抗體陽性後,未及時採取分區隔離透析,增加了院內感染的可能。

  不過,美國疾病預防控製中心與英國腎臟協會,都並不建議對丙肝患者分區透析,但前提是嚴格執行手衛生和院內感染防染措施,即醫護人員將每一位患者預設為潛在的感染者,嚴格執行防染規範。但這一理想狀態在中國則面臨另一個巨大障礙——醫護人員人手不足。

  根據《血液淨化標準操作規程》(2010版),每個護士最多同時負責5~6台透析機,但現實中由於人員不足,一位護士可能最多操作10台機器。

  對分區、專機透析的要求,加劇了護士的人手緊缺。袁菲曾主管的血液淨化中心,除常規的乙肝、丙肝和梅毒分區,還有丙肝+乙肝、乙肝+梅毒、丙肝+梅毒等分區和專機,這些特殊分區的患者人數不多,但根據規程,每一類至少要有1名護士專門負責,客觀上佔用了陰性區原本就緊張的醫護人員名額。

  人手不夠,就可能導致消毒工作不嚴格和某些隔離措施不到位。袁菲舉例說,當一名護士在操作其他患者時,突然有一位患者出現低血壓,需要馬上處理。這時候,如果現場只有這一名護士,能說你等我換個手套再來看你嗎?

  “血源性傳播疾病需要專機專用是一個永恒的話題,也是永遠不可能達到最理想狀態的,最理想的狀態就是一個護士看一種機器。”袁菲說。

  血透中心人流量增加,也是增加交叉感染的風險之一。袁菲舉例說,在他們醫院,一些行為受限或自身缺陷的患者,往往需要1~2人陪護,而醫院的護士、護工人數遠不能滿足需求,同時,患者在心理上也更傾向家人陪護。為避免患者產生反感情緒發生衝突,醫院往往默許家屬進入血透室陪護,只是建議、規勸家屬,在護士上下機操作期間在外等候。

  醫保雙刃劍

  2010年前後,李強所在的縣人民醫院整改結束,血透中心搬到了新大樓的一層,300多平方米的血透中心有50餘張床位,分為普通患者、乙肝患者和丙肝患者三個區,每個區域均有獨立的進出通道。

  在賠償條約中,醫院和患者似乎都做出了讓步。所有被感染患者在該醫院終身免費透析,不過,賠償費用問題讓李強感覺“十分不公平”。“如果不簽字,賠償沒了,免費透析也沒了。”李強說,院方根據年齡長幼,賠償每人數萬元不等。他本人由於被耽誤了腎移植手術,上訴一年後,得到數十萬元賠償,但這也只是他上訴賠償金額的一半。“只能認了,縣城里沒有其他透析中心,我們都是指望透析續命的。”李強對《中國新聞週刊》說。慶幸的是,整改後的透析中心沒再出現院感。

  過去,在醫保未覆蓋的情況下,每位血透患者的年治療費約為10萬元,這導致超過80%的尿毒症患者因付不起高額醫療費用而不能接受血液透析治療,甚至過早死亡。

  為解決這一問題,各省市逐步將終末期腎病患者的治療納入醫保,並提高報銷比例。例如,2006年,黑龍江省牡丹江市出台了《牡丹江市基本醫療保險門診血液透析患者定點管理暫行辦法》,規定血液透析標準每人每次340元,患者個人負擔比例由30%降至15%;同時能報銷85%的檢查費用。2011年,需要進行血透的終末期腎病治療被納入大病保險、慢性病補助範圍,報銷比例進一步得到提高。

  以李強的治療費用為例,每次透析400元,報銷80%,抗血凝、防貧血(促紅素和左卡尼汀)的三支藥物自費,為150元,那麼單次透析只需支付230元。

  費用的減少降低了血透治療的門檻,也帶來了患者人數的井噴式增長。衛計委數據顯示,2011年後,血透、腹透治療人數的三年內復合增長率分別為29%和31%。

  美國也經曆過類似的過程。自1972年美國聯邦醫療保險提出為終末期腎病患者付費後,透析人數從1972年的5000激增至1978年的3.5萬。截至2011年,美國透析人數超過42.7萬,美國聯邦醫療保險為此支出超過370億美元,由此可見,醫保覆蓋是透析人數爆增與行業發展的核心原因。

  然而,專業醫護人員的配備速度卻無法與患者的快速增長同步。多位醫生表示,培養一名專科護士,如果只是考取資格證可能只需3~6個月,但培養其對機器的熟練掌握、建立先進的護理理念和積累臨床經驗,則需要幾年的時間。袁菲所在的血透中心到2015年已經趨於飽和,25名護士三班倒,早上7點上班、晚上10點下班,管理近60台血透機器。

  基層血透中心更顯捉襟見肘,院感事件頻發。2009年2月,山西省山西煤炭中心醫院和太原公交公司職工醫院的血透患者出現丙肝感染;2010年4月,內蒙古自治區巴彥淖爾市烏拉特前旗婦幼保健院血透患者出現感染丙肝;2011年,河南省新安縣人民醫院發生血液透析患者感染丙肝事件;2012年2月,安徽省淮南市新華醫院血透患者出現丙肝感染。

  2009年山西血透丙肝感染事件後,原衛生部要求各級衛生行政部門,對轄區內的醫療機構開展血液透析全面檢查,同時還在全國範圍內實施不定期“飛行檢查”。

  2010年3月23日,原衛生部又印發了《醫療機構血液透析室管理規範》,明確要求乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及愛滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析,治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。

  “從我的工作經曆來看,2010年前後確實是血液透析更加規範的分水嶺。”袁菲對《中國新聞週刊》說,這源於醫保、院感事故頻發引發的管控加強等因素。數據上也呈現出血透院感事故逐年下降的趨勢。《中華流行病學雜誌》於今年3月發佈的《2016-2017年中國丙型肝炎哨點監測分析》顯示,2016年、2017年的血液透析患抗-HCV陽性率分別為4.46%和4.39%。

  獨立血透中心的前景

  北京患者徐屾在2015年確診為尿毒症後,需要長期血液透析,先後詢問了北京協和醫院等3家三甲醫院的腎內科,其血透中心都沒有空餘位置,最後在家附近的一家二甲醫院找到了空位。

  徐屾的經曆不是個案。據全國血液淨化病例登記系統數據,2017年共有血液透析中心5419家,以公立醫院為主。然而,隨著大病醫保範圍擴大帶來的患者激增和老齡化帶來的慢性腎病人群增加,公立醫院血透中心普遍面臨供不應求的情況。

  國家衛生計生委2016年底發佈的《關於印發血液透析中心基本標準和管理規範(試行)的通知》後,各類社會資本開始進入血液透析領域,不同規模的血液透析中心在全國各地出現。

  在企業信用信息工商徵信查詢APP天眼查上搜索“血液透析中心”,共641家公司,以“血液透析所”註冊的企業有104家,加之2016年前各省份試點的“非營利醫療機構”,目前獨立血透中心至少有788家。

  愛腎醫療科技有限公司也藉著這股政策的東風,於2017年10月在海口開設了第一家線下腎病專科醫院。截至目前,愛腎醫療已完成數千萬的A+輪融資,在三亞、瓊州、重慶、哈爾濱等地開設了7家醫療機構,其主營業務之一,就是提供連鎖的血液透析中心服務。

  “血液透析行業是可以形成大規模連鎖的。”愛腎醫療聯合創始人張永強對《中國新聞週刊》分析說,首先,相比於牙科、眼科、醫美等消費性醫療,血液透析行業對醫生的依賴程度相對較低;其次,大量操作是護士、病人、機器三者之間的標準化動作,可複製性強,對醫療品質的穩定性、一致性有保證;最重要的,一旦獲得患者認可,可以提供長期、穩定的透析服務,客戶黏性大。

  連鎖血液透析中心的商業模式在國外早已得到驗證。目前,全球最大的兩家血透服務連鎖機構分別為費森尤斯和DaVita,合計占有美國血液透析服務市場3/4的份額。互聯網醫療諮詢平台動脈網曾根據中國200萬終末期腎病患者平均每人每年7.5萬元的透析費用,估算中國血透市場有1500億元的空間,這也是眾多資本湧入行業的原因。

  “民營透析機構可以彌合綜合性公立醫院的缺口,為長期、常規的透析患者提供差異性服務。”張永強舉例介紹說,例如上班族可以在晚上來透析,連鎖機構間通過互聯網互通,可以異地預約透析,愛腎醫療在海口與三亞的透析中心在每年春節與旅遊旺季都會承接大量來瓊旅遊渡假的外地透析患者。徐屾也提到,在“安全至上”的前提下,旅行時會考慮到民營連鎖機構完成常規透析。

  但與其他社會辦醫療機構一樣,獨立血液透析中心也會面臨醫保資質難申請和人才不足等共性問題。患者對透析服務的長期需求意味著高額的治療費用,對於獨立血透中心來說,沒有醫保資質就等於沒有患者。張永強介紹說,目前已經開業的7家機構中,取得醫保資質前,為招攬、穩定患者,機構會承擔患者每次透析的醫保報銷部分,其中一家機構承擔了1年之久才申請到醫保資質。

  人才不足的問題從醫護人員聘用費用中可見一斑。齊卡介紹說,聘用一個成熟的血透中心主任醫生,年薪30萬~40萬元,經驗豐富的護士長可以拿到1.5萬~2萬元月薪,這也得到了張永強的證實。

  此外,獨立血透中心還面臨選址難、雙向轉診建設難等問題。

  2017年,居民因擔心醫療垃圾汙染,抵製血透中心社區化的事件在重慶、瀋陽、武漢等地接連發生。另據《中國醫療管理科學》2018年3月刊登的《對社會辦獨立血液透析中心生存環境的分析》調查顯示,部分地區衛生計生行政管理部門對社會辦血液透析中心的選址會進行多重約束,規定其開設在縣或城市遠郊等公立醫院血透機構服務不到的地方,將“殘羹剩飯”之地劃給社會辦血透中心。

  “雙向轉診是一個很大的困難。”張永強坦言,按照規定,機構需要在醫療許可證第一次校驗之前和附近一家綜合醫院簽訂雙向轉診,但民營血透中心和地方公立血液淨化中心存在某種程度上的競爭關係,合作通道的搭建存在諸多現實困難。另一方面,公立醫院有限的醫療資源會優先用於保障自身患者的安全,雙向轉診對獨立血透中心患者的服務作用還有待觀察。

  對於一家血透中心來說,最大的成本是看不見的部分。張永強舉例說,看得見的部分如場租、裝修費等並不是最多的,考慮到規模效益,愛腎醫療每家血透中心基本都有40張以上的床位,每台原創進口或合資品牌的透析機在十幾萬元,也有採用租賃形式的儀器(每年支付一定比例的租金)。看不見的部分,例如有“血透中心靈魂”之稱的水處理機,其成本與透析機數量成正比,幾十萬到幾百萬不等,另一項主要支出在人才培養方面。

  “只有集約化、規模化運營,才能帶來效益。”張永強坦言,愛腎醫療目前在全國服務200多位患者,還沒有盈利,多數透析中心還在爬坡階段,“但在未來2~3年,手握幾百家,甚至上千家的行業巨頭可能就會出現了。”

  腹膜透析會更好嗎

  在公立血液淨化中心趨於飽和、獨立血透中心還未形成規模之際,腹膜透析或許是另一個解決透析供需差的方法。

  1980年代中期,由於透析患者數量龐大,財政負擔加重,血液透析對場地、人力醫療資源需求大等原因,香港開始實施“腹透透析優先”政策。即在患者需要透析治療時,由公立醫院根據其病情優先選擇腹膜透析治療。如果患者有腹膜透析禁忌症,或因腹膜透析併發症而不適合繼續開展腹膜透析治療時,才會被安排進行血液透析。

  這一政策獲得了極好的臨床治療效果,有文獻顯示,香港近九成患者可以自我照顧,兩年生存率達到了91%,此外,70%的患者大部分時間可以回歸社會。這得益於腹膜透析技術的進步。隨著透析連接系統的更新和新型腹膜透析液的研發,腹膜炎發生率顯著下降。一項研究顯示,香港地區持續性腹膜透析患者12個月不發生腹膜炎的概率可達76%。

  “與血液透析相比,腹膜透析能更好地保護殘餘腎功能,對心臟、血液及循環動力系統的影響較小。”袁菲向《中國新聞週刊》介紹說,腹膜透析的另一個優勢是費用低,每人每月平均4000元,約為自費血液透析患者花費的一半。最關鍵的是,患者對醫護人員的依賴程度低,醫院需要做的是跟蹤隨訪、定期檢查、病人管理等工作,一個護士可以管理幾十位甚至上百位患者,大大節省了醫院的人力成本。

  目前,香港80%以上的終末期腎病患者選擇腹膜透析治療,其醫療保險報銷政策起到了關鍵作用。香港醫保只為腹膜透析患者報銷治療費用,而自費的血液透析治療費用高達1500~3500元/次。

  相比之下,中國內地腹膜透析還有很大的發展空間。據陳香美於2018年第八屆東方腎臟學會議上披露的數字,腹膜透析患者約有8.6萬人,腹膜透析中心975家,與血液透析患者及其中心數量相比,均未超過1/5。

  為什麼具備如此多優勢的腹膜透析沒有成為內地患者的首選呢?

  “腹膜透析對患者自身的素質要求比較高。”袁菲介紹說,患者在腹膜置管手術後要接受為期兩週的培訓,之後在家自行完成透析,每天4次,每次約半小時。

  李強也考慮過腹膜透析,但想到自行透析時萬一出現緊急狀況來不及救治等風險,他還是選擇了更為穩妥的血液透析,至少在醫院有護士隨時看著。徐屾沒選擇腹膜透析,則是因為在家養貓,難以營造無菌環境,發生感染的風險較大。

  現實中推行腹膜透析的阻力來自醫院內部。多位腎內科醫生表示,腹膜透析的藥物由企業直接寄送到患者家裡,醫院的收入一般只有掛號費,護士操作和護理沒有額外收入,科室很可能不賺反賠,這也是院方積極性不高的主要原因。

  陳香美曾公開表示,推廣腹膜透析發展,需要從國家層面予以更多支持,包括醫保政策、醫療服務價格、資源配置等方面,還需要建立長期、動態的質控及醫護人員培訓製度,推進國內不同地區和不同等級醫院的腹膜透析同質化。

  眼下,血液透析仍是中國終末期腎病患者的首選,血透院感反復出現的癥結仍需在規範製定層面和現實人員配置上考慮解決方案。多位醫護人員在受訪時表示,希望即將面世的新版《血液淨化標準操作規程》能充分結合最新研究成果,更有效地指導一線工作。

  (文中李強、袁菲、徐屾均為化名)

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