上海醫生研究認為難產標準需大幅修改,世衛組織推新產程標準
2019年01月18日19:23

原標題:上海醫生研究認為難產標準需大幅修改,世衛組織推新產程標準

最新一期《柳葉刀》(The Lancet)雜誌介紹了一項新產程標準的研究結果“張氏標準”。

2018年世界衛生組織(WHO)推出了新產程標準,認為“孕婦在進入產程後需要被給予更多的時間來充分試產”。這一新標準建立在上海交通大學醫學院附屬新華醫院教授張軍團隊的研究成果基礎之上。

張軍告訴澎湃新聞(www.thepaper.cn)記者,新產程標準的推廣使用有望降低初產婦的剖宮產率,以及在分娩過程中催產素的使用率。

產婦分娩是一個複雜的過程, 產科醫生會根據產程是否正常作出一個明確的判斷,確保孕產婦安全分娩,並同時保障母嬰健康。

自1990年代末,張軍就開始對產程進行研究,發現當今的產程與經典的描述具有很大的差別,並於2002年發表了第一篇相關論文,對舊產程提出了質疑。

張軍介紹,過去初產婦的產程標準是,在子宮口開至3指(3釐米)後即進入產程活躍期,被推進產房,隨後按每小時1釐米的速度推進,如果達不到這個速度,臨床醫生就可能診斷為難產,進行干預,“使用催產素和剖宮產是使用最高頻的兩個醫學干預手段。”

然而,上述兩個干預手段也會帶來一些問題,張軍進一步表示,提高自然分娩的比例、降低剖宮產率一直是WHO提倡的,高剖宮產率不僅會給胎兒帶來一系列健康問題,也會增加產婦分娩時的風險。

“剖宮產出生的嬰兒較自然分娩出生的嬰兒更容易出現哮喘和肥胖等問題,經曆過剖宮產的母親在下次懷孕的時候,出現出血或子宮破裂的概率也可能增大。”張軍說。

此前澎湃新聞報導顯示,2010年,世界衛生組織(WHO)在包括中國在內的亞洲9國(中國選取了3省21家助產機構)開展了剖宮產狀況調查,中國剖宮產率高達46%,居亞洲之首。

2011年《人民日報》對“剖出來的世界第一”這一社會現象進行了調查,指出“剖宮產率超過合理線後,孕婦、胎兒危險性增大”。而2017年北京大學公共衛生學院劉建蒙課題組基於近1億人口的全國婦幼年報資料研究顯示,2014年全國剖宮產率為34.9%,2008年為28.8%。2008-2014年總剖宮產率為32.7%(即7年總和剖宮產生的嬰兒占7年所有新生兒的比例)。

2010年,張軍開展了一項大規模的觀察性研究,研究結果顯示“改變舊產程標準有望降低剖宮產率”,與此同時還可以降低催產素的使用。“目前臨床上催產素使用率很高,但其實催產素使用時間長的話也會造成子宮收縮乏力,增加產後出血的風險。”張軍表示。

基於研究,張軍發現,宮口開3指後,大多數初產婦(即指第一次生產的孕婦)並未進入產程活躍期,而要到了6指之後,絕大多數的婦女才能進入產程活躍期,因此他認為“界定難產的標準需要大幅修改”,而難產的發生往往會導致順轉剖的幾率大大提升。

張軍表示,新產程的發現和推廣,其目的在於給予婦女更多的試產時間、降低初產婦的產時剖宮產率,“通過臨床研究來指導臨床實踐是非常必要的,關注產程進展本身、減少不必要的產科干預,讓婦女有更充分的試產時間,在減少產時剖宮產的同時確保母嬰安全才是新產程以及WHO新指南推薦的最終目的。”

2018年WHO的新指南是繼20多年前《正常分娩管理實用指南》之後,又一部重要的關於安全分娩的技術指南。在這份名為《促進良好分娩體驗的產程管理》的WHO指南意見稿中指出:“允許有一個比較緩慢的產程進展,而不是通過藥物或其他醫療干預來加快分娩。”

張軍認為,這一新產程在臨床上推廣目前仍然有一些難度。一方面對臨床工作來說,老的舊產程觀念還是很難一下子轉變過來,另一方面自然分娩意味著產程更長,在現有緊缺的產床資源條件下很難實現,經曆疼痛的時間或許也會延長,孕產婦也需要一定時間去接受,與此同時當前醫學界對“產程延長是不是會導致感染的幾率會進一步加大”也有爭議。

他表示,當前在國家政策推動下很多醫院正在推廣無痛分娩,或許這將為新產程的推廣帶來諸多利好。

無痛分娩即通過硬膜外鎮痛的方式緩解產婦的分娩疼痛,這一方式使得感覺神經被阻滯,運動神經不阻滯或很小部分阻滯,也就是說產婦在減輕痛感的同時是可以自由活動的,產婦意識也是清晰的。張軍認為,這一方式除了鎮痛效果好、安全性高外,還能為不得已“順轉剖”的產婦保駕護航。

他還表示,新產程標準適用於大多數孕產婦,但考慮到孕產婦的個體化差異,臨床產科醫生仍然需要根據實際情況再做判斷,醫務人員對孕產婦的觀察和監護並不能少。

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